Temat, który chcę Państwu przybliżyć, ma długą i skomplikowaną historię. Sięga ona w głąb XIX wieku i jest historią pełną zmagań, zakrętów i trudności. I taki jest też, ogólnie ujmując, aktualny stan psychiatrii polskiej. Zachodzą w niej bowiem dające nadzieję zmiany, ale jednocześnie jest w niej dużo obszarów dotkniętych wieloletnimi zaniedbaniami, które bez wątpienia stanowią istotny problem społeczny i zdrowotny.
W ramach wprowadzenia, pozwolę sobie na osobistą uwagę, dlaczego warto w moim przekonaniu, poświęcać dużo uwagi kwestiom organizacyjnym. Całe moje dwudziestopięcioletnie doświadczenie zawodowe, a w szczególności ostatnie lata, kiedy pełniłem funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie psychiatrii, członka Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego czy wreszcie dyrektora ds. medycznych Szpitala im. J. Babińskiego wskazują, że bez właściwych rozwiązań organizacyjnych wysiłek wielu profesjonalistów z zakresu zdrowia psychicznego, pacjentów i ich rodzin może iść na marne.
Jakie rozwiązania organizacyjne przez długie lata dominowały w polskiej psychiatrii?
Należy po pierwsze zaznaczyć, że był to system niezwykle rozdrobniony. Na przestrzeni ostatnich dekad pojawiło się w nim np. około 1400 poradni zdrowia psychicznego, często malutkich, które z racji na swoje ograniczone zasoby kadrowe szybko uzyskiwały znaczący poziom wysycenia pacjentami przez co stawały się niedostępne dla nowych osób szukających pomocy. Z drugiej strony systemu były szpitale psychiatryczne w liczbie ponad 40 i oddziały psychiatryczne przy szpitalach ogólnych (ponad 100), które niekoniecznie umiały/chciały współpracować z pozastacjonarnymi formami leczenia (oddziałami dziennymi, zespołami leczenia środowiskowego, poradniami zdrowia psychicznego). W tak zorganizowanym systemie szansa na zapewnienie ciągłości opieki była niewielka, gdyż nie było mechanizmów, które by ją promowały.
Na ten brak współpracy i koordynacji nakładał się bardzo nierówny dostęp do placówek medycznych, zwłaszcza tych o charakterze pozastacjonarnym. W pewnych lokalizacjach – głównie dużych miastach, takich jak np. Warszawa, Kraków czy aglomeracja śląska, dostęp był przynajmniej zadowalający czy wręcz dobry, w innych, mniejszych miastach czy wioskach – utrudniony bądź żaden. Z racji na fakt, że to na tych placówkach spoczywa zasadniczy ciężar zapewnienia odpowiedniej i powszechnie osiągalnej opieki medycznej (dla porównania – rokrocznie w stacjonarnych oddziałach psychiatrycznych jest hospitalizowanych ok. 200 tysięcy osób, opieką ambulatoryjną w tym samym czasie, nie licząc gabinetów prywatnych, jest objętych ponad 1,5 mln osób) to brak/mała dostępność takich instytucji w dużej części kraju w zasadzie uniemożliwia zorganizowanie kompleksowego, zapewniającego wszechstronność i ciągłość systemu leczenia. Konsekwencją jest m.in. „zjawisko obrotowych drzwi” – człowiek trafia do szpitala, po kilku tygodniach z niego wychodzi, lecz przy braku wsparcia w swoim naturalnym środowisku po pewnym czasie jego stan się na tyle pogarsza, że ponownie trafia do szpitala, często nie korzystając w międzyczasie z żadnej innej formy opieki psychiatrycznej.
I wreszcie kwestia sposobu finansowania psychiatrycznej opieki zdrowotnej. Co do zasady panowało w niej płacenie za usługę medyczną, czyli tzw. fee for service. Taką usługą mogła być wizyta w poradni lub zespole leczenia środowiskowego, a także tzw. osobodzień w oddziale stacjonarnym lub dziennym. Jeśli placówka nie była pełna – niezapełniony grafik w poradni, puste miejsca w oddziale dziennym lub wolne łóżka w oddziale stacjonarnym, to z ekonomicznego punktu widzenia stanowiło to stratę lub przynajmniej mniejszy zarobek. W związku z tym wszystkie osoby kierujące tego typu placówkami starały się podejmować różnorodne działania, aby uniknąć takiego scenariusza. Było to tym bardziej konieczne, że wycena tych świadczeń była niska, często niewystarczającą na pokrycie podstawowych kosztów. Efektem takich rozwiązań było to, że podstawową troską organizatorów opieki zdrowotnej stawała się ilość (zajętych łóżek, odbytych wizyt), a jakość czy sens opieki medycznej w przyjętej formule, najoględniej rzecz ujmując, schodziły na plan dalszy. Także płatnik, jakim jest mający od wielu lat monopol na świadczenia zdrowotne ze środków publicznych, Narodowy Fundusz Zdrowia, był tak przyzwyczajony do istniejącej formy płatności, że z dużą ostrożnością, czy wręcz nieufnością podchodził do ewentualnych zmian w tym zakresie.
Jednak taka zmiana się dokonała. Nastąpiła ona w lipcu 2018 r. i przybrała postać tzw. programu pilotażowego Centrów Zdrowia Psychicznego (CZP) w ramach inicjatywy Ministerstwa Zdrowia (MZ). Dla porządku warto dodać, że została poprzedzona podobną inicjatywą Ministerstwa Rozwoju, gdzie ze środków programu POWER także sfinansowano funkcjonowanie sieci centrów psychiatrii środowiskowej. Zawarte były w tym projekcie ciekawe rozwiązania polegające m.in. na integracji oddziaływań medycznych i społecznych. Jednak ze względu na mniejszą skalę tego projektu, finansowanie z odmiennych źródeł niż budżet służby zdrowia i jego „akcyjny” charakter, w swoich rozważaniach skupię się na projekcie pilotażowym MZ. Zawiera on w sobie kilka podstawowych założeń.
Po pierwsze – kompleksowość. Centrum zdrowia psychicznego typu A (takich jest zdecydowana większość) zawiera w sobie wszystkie cztery elementy niezbędne do zapewnienia ciągłości opieki (oddział stacjonarny, dzienny, poradnię, zespół leczenia środowiskowego), CZP typu B (póki co kilka w skali kraju) zawierają trzy z tych elementów, bez oddziału stacjonarnego. Współpracujące ze sobą jednostki i ich pracownicy stanowiący, przynajmniej na poziomie formalnym, jeden zespół, mają szansę na stworzenie oferty terapeutycznej niedostępnej w dotychczasowym, pofragmentowanym systemie.
Po drugie – odpowiedzialność terytorialna. Pacjent zamieszkujący teren objęty opieką lokalnego CZP ma prawo oczekiwać pewnych standardów leczenia np. dotyczących czasu oczekiwania na konsultację, które wcześniej nie były możliwe do zapewnienia. Kluczową rolę odgrywa tutaj element zwany punktem zgłoszeniowo – koordynacyjnym (PZK), który jest swoistą „bramą do systemu”. Tam następuje z reguły pierwszy kontakt i podejmowana jest decyzja o dalszej ścieżce pacjenta czy pacjentki. Niektóre centra są w stanie zapewnić taką dostępność opieki, że osoba przychodząca „z ulicy” jest tego samego dnia w ciągu minut/godzin konsultowana i kierowana na właściwą ścieżkę dalszego postępowania.
Po trzecie – płatność jest per capita czyli za każdego mieszkańca danego terenu objętego opieką CZP. Pozwala ta na przykład na opłacenie za gotowość do świadczenia usług, a nie za same usługi, czyli np. pracownikom PZK czy osobom pracującym w już nie tak przepełnionych oddziałach stacjonarnych. Ta zmiana – mniejsze obłożenie łóżek stacjonarnych jest jednym z pierwszych wymiernych efektów wprowadzanego programu. Jeśli nie płacimy za ich zapełnienie tylko za ich dostępność, zapewniając jednocześnie pozastacjonarne formy leczenia, szybko okazuje się, że możemy zredukować ilość łóżek, a dzięki temu poprawić jakość opieki na oddziałach stacjonarnych. To naprawdę robi różnicę, czy na oddziale znajduje się 40 czy 80 pacjentów…
Fakt odpowiedzialności terytorialnej promuje także współpracę z lokalnymi instytucjami – ośrodkami pomocy społecznej, gabinetami podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), centrami interwencji kryzysowej, środowiskowymi domami samopomocy (ŚDS), warsztatami terapii zajęciowej (WTZ), domami pomocy społecznej (DPS) itd. Jak można zauważyć, lista tych instytucji jest długa, osoba objęta opieką jest często „na styku” zainteresowań kilku z nich. Może się zdarzyć, że ktoś będąc mieszkańcem DPS, leczy się psychiatrycznie w CZP i od czasu do czasu trafia do oddziału psychiatrycznego, a jednocześnie jest pod opieką lekarza POZ, uczestniczy w zajęciach WTZ czy ŚDS. Fakt, że płatnik nie płaci za usługę, tylko za kompleksową opieką ułatwia np. spotkanie przedstawicieli różnych instytucji w sprawie wspólnego podopiecznego, bo profesjonaliści z zakresu zdrowia psychicznego pracujący w ramach CZP nie muszą już stać przy taśmie „tłukąc” kolejne wizyty.
Niemniej jednak trzeba zdawać sobie sprawę z ograniczeń CZP. Placówki te, choć często dysponujące zaangażowanymi pracownikami i dobrze zarządzane mają trudność w objęciu opieką specyficznych grup pacjentów. Terapia głębokich zaburzeń osobowości, leczenie tzw. „podwójnych diagnoz” czyli osób, u których współwystępuje uzależnienie i inne zaburzenie psychiczne (najczęściej depresja albo psychoza), psychogeriatria – te i szereg innych form leczenia psychiatrycznego mogą wymagać umiejętności i form opieki niedostępnych w wielu CZP. Pomoc tego typu pacjentom wymagałaby rozwoju lecznictwa specjalistycznego finansowanego odrębnie i funkcjonującego obok struktur CZP. Podobny dylemat dotyczy kwestii, kto powinien zajmować się leczeniem pacjentów uzależnionych. Z jednej strony istnieje rozbudowany system lecznictwa w tym zakresie, ale jednocześnie powszechnym zjawiskiem jest współwystępowanie u tych osób innych zaburzeń psychicznych. Granica – do którego momentu opiekuje się daną osobą CZP, a w którym można/należy przekazać ją do lecznictwa specjalistycznego w obrębie psychiatrii – jak do tej pory pozostaje niedookreślona.
Instytucje typu CZP, aby sprawnie funkcjonować, muszą mieć także zapewnioną odpowiednią proporcję pomiędzy zadaniami a środkami, także finansowymi, którymi dysponują. Z punktu widzenia płatnika, czyli centrali NFZ, zaistniała sytuacja, w której część systemu leczenia psychiatrycznego ma wyraźnie lepszą sytuację finansową niż cała reszta. I rzeczywiście, CZP, zwłaszcza na początku swojego istnienia, były instytucjami, gdzie po raz pierwszy od wielu lat przełamano ogólną mizerię finansową panującą w psychiatrii. Jednak działania podjęte przez płatnika – dokładanie nowych zadań (np. leczenie pacjentów nerwicowych) i brak pełnej rewaloryzacji świadczeń, których wzrost nie nadąża za inflacją i wymaganym ustawowo wzrostem wynagrodzeń sprawia, że wydaje się, iż szereg placówek CZP w pierwszym półroczu obecnego, tj. 2023 r. zaczyna mieć trudności z bilansowaniem się.
Dodatkowym elementem utrudniającym zachowanie stabilnej sytuacji finansowej są tzw. przesunięcia. W największym skrócie – jeśli lekarz leczy pacjenta z innego CZP, to ta placówka powinna mu za niego zapłacić i odwrotnie – taki lekarz „płaci” za swoich pacjentów leczonych w innych CZP. Teoretycznie powinno się to jakoś bilansować z promowaniem centrów opiekujących się dużą ilością pacjentów. W praktyce wygląda to różnie. NFZ uznaje np. że nie można się opiekować pacjentami spoza swojego centrum ponad „historyczne” limity – czyli ilości osób, którymi kiedyś, sprzed pilotażu, opiekowała się dana placówka. Jeśli taka placówka powstała w ramach CZP np. przekształcono oddział dzienny rehabilitacyjny w zwykły, to wobec braku „historycznych” limitów w ogóle nie może się opiekować pacjentami spoza rejonu.
Trudnością pozostaje także kwestia spójnej pracy centrów. Tam, gdzie funkcjonuje jedna instytucja, co do zasady nie powinno być problemu, tam gdzie są podwykonawcy już jest trudniej – lider centrum najczęściej nie ma narzędzi wymuszenia/zmotywowania do zachowania jakości i współpracy. Tam gdzie na terenie centrum działają inne podmioty „niezależne”, czyli takie, które nie podpisały umowy na podwykonawstwo, centrum zdrowia psychicznego nie ma na nie żadnego wpływu. I tu pojawia się kolejna trudność – niespójna polityka płatnika w tym zakresie. W niektórych oddziałach NFZ, a nawet w niektórych centrach w ramach jednego oddziału, umowy NFZ z tego typu niezależnymi placówkami były wypowiadane od razu, w niektórych po pewnym czasie, albo są kontynuowane latami. Płatnik ich nie wypowiada, bo m.in. „nie chce wyjaławiać rynku” czyli, gdyby CZP miało problemy i upadło, żeby miał kto zajmować się pacjentami. Nie dostrzega jednak faktu, że z ekonomicznego punktu widzenia jest to samospełniające się proroctwo. Istnienie na terenie CZP takich podmiotów jest znaczącym obciążeniem i może istotnie się przyczynić do jego finansowej niewydolności. Te i inne ograniczenia sprawiają, że system, który w swoich założeniach miał być przyjazny, dostępny, kompleksowy i spójny – takim nie jest, a nieufność płatnika do tego projektu źle wróży na przyszłość. Osobnym problemem jest niewystarczająca aktywność MZ, nienadążanie z legislacją, która sprawia, że np. nie ma podstaw prawnych do funkcjonowania CZP po zakończeniu programu pilotażowego. Podsumowując ten fragment rozważań – urodziło się nam dziecko, które się całkiem nieźle rozwija i ma potencjał do dalszego wzrostu, ale bez odpowiedniej opieki i wsparcia – los jego jest niepewny czy wręcz zagrożony.
Osobną kwestią pozostaje leczenie specjalistyczne. Trudno powiedzieć co ma wejść w jego skład, trudno powiedzieć, kiedy poprawi się jego wycena, na jakich zasadach będzie przebiegać kwalifikacja, komu się ono należy. Jak do tej pory ma ono charakter wyspowy – ludzie do oddziału leczenia zaburzeń osobowości zlokalizowanego w Krakowie jeżdżą z Olsztyna i ze Szczecina – wycena jest daleko niewystarczająca i trudno zapewnić ciągłość opieki po takim leczeniu.
Podsumowując część dotyczącą psychiatrii dorosłych – udało się sporo zrobić i w zasadzie wiadomo, co należy robić w kolejnych etapach procesu zmian. Jest szansa dysponowania systemem, który zapewni zadowalające wsparcie dla populacji w kwestii zaburzeń zdrowia psychicznego, bez którego trudno myśleć o długofalowym rozwoju społecznym, także ekonomicznym. Warunkiem jest obecność stałej, niekoniunkturalnej woli politycznej, pokonywania formalnych, biurokratycznych barier i wystarczające, w porównaniu do innych krajów wcale nie takie wielkie, finansowanie.
Psychiatria dzieci i młodzieży – o ile zaniedbania/ braki w obszarze psychiatrii dorosłych nadal występują, to jednak co do zasady, w obszarze psychiatrii dzieci i młodzieży mają bardziej nasilonych charakter, co widać m.in. porównując czasy oczekiwania na konsultację lekarza specjalisty w obu dziedzinach. I znowu, podobnie jak w psychiatrii dorosłych, należy zaznaczyć, że w ostatnich latach doszło do pewnej poprawy sytuacji w tym obszarze.
Jako dyrektor medyczny Szpitala Klinicznego im. J. Babińskiego w Krakowie mogę potwierdzić, że nasz Szpital, podobnie jak szereg innych jednostek w kraju, w czasie ostatnich kilku lat znacząco poprawił swoją ofertę w zakresie psychiatrii dzieci i młodzieży. W 2019 r. została powołana poradnia zdrowia psychicznego i oddział dzienny dla dzieci i młodzieży (obecny II poziom), rok później, na wiosnę 2020 stworzono trzy środowiskowe poradnie psychologiczno – psychoterapeutyczne dla dzieci i młodzieży (I poziom) a w marcu 2022 r. zorganizowano oddział stacjonarny (III poziom). Dysponujemy zatem, w ramach Szpitala, kompleksową, obejmującą wszystkie trzy poziomy referencyjne, opieką psychiatryczną dla dzieci i młodzieży. Zmiany zachodzą oczywiście w całym kraju, nasze trzy poradnie I poziomu są elementem, liczącej ponad 300 jednostek, sieci placówek obecnej już w każdym województwie i większości powiatów. Sukcesywnie zapełniane są także „białe plamy” ośrodków referencyjnych II i III poziomu – powstają nowe poradnie zdrowia psychicznego, oddziały dzienne i stacjonarne dla dzieci i młodzieży. Jeśli jest tak dobrze, to chciałoby się spytać, skąd te narzekania i poczucie powszechnej mizerii?
Po pierwsze okazało się, że potrzeby znacznie przekraczają podaż. Ośrodki pierwszego poziomu (bez lekarza psychiatry, bo o nich jest najtrudniej na rynku i oni stanowiliby „wąskie gardło”), które miały być pierwszą linią obrony, dość szybko się zapełniły i nie są już w stanie zapewniać postulowanej jakości opieki np. w postaci czasu konsultacji do 7 dni od momentu zgłoszenia się do placówki. Wielu pacjentów, którzy do nich trafiają, wymaga jednak konsultacji/leczenia przez psychiatrę, w związku z czym i tak natrafiają na wąskie gardło w placówkach II poziomu (poradniach zdrowia psychicznego), ze względu na niewystarczającą liczbę psychiatrów dziecięco – młodzieżowych. Tych zaczęliśmy kształcić (tylko w naszym Szpitalu jest 9 rezydentów w tym zakresie), ale czas potrzebny na wykształcenie lekarza specjalisty to ok. 5 lat. Poza tym, nawet jak zostaną wykształceni, to nie ma gwarancji, że będą chcieli nadal pracować w publicznej opiece zdrowotnej. I tu pojawia się pewien złożony mechanizm, dość jaskrawo obecny w psychiatrii dziecięco młodzieżowej, a związany ze sprawozdawczością. Złożony dlatego, że obejmuje przynajmniej trzy elementy: płatnika, świadczeniodawcę i świadczeniobiorcę. Płatnik, mając ograniczoną ilość środków, chce uzyskać za nie możliwie jak największą ilość świadczeń. Zaczyna w związku z tym kontrolować sposób zagospodarowania czasu pracy przez świadczeniodawców, wprowadzając narzędzia śledzące ten czas co do sekundy. Świadczeniodawcy, także lekarze, jak mają podlegać tak szczegółowej kontroli, to często wolą pracować prywatnie (nie wspominając o lepszych wynagrodzeniach w tej sferze). W efekcie placówki nie wyrabiają często kontraktu, co z punktu widzenia płatnika jest korzystne, bo w ten sposób zaoszczędza środki publiczne. I tylko świadczeniobiorca, czyli po prostu pacjentka albo pacjent traci, bo musi czekać w długich kolejkach.
Wydaje się, że warunkiem niezbędnym dla dalszego rozwoju psychiatrii polskiej i potencjalnych korzyści z tym związanych, jest większa doza zaufania między płatnikiem a instytucjami leczącymi. Przypadki nadużycia tego zaufania, niekorzystnego rozdysponowania środków publicznych, oczywiście się zdarzały, zdarzają i pewnie będą zdarzać, ale zjawisko to nie powinno ulegać generalizacji. Dobrze, aby płatnik miał świadomość, że zdecydowana większość podmiotów leczniczych próbuje po prostu dobrze wykonywać swoją pracę, a rolą płatnika jest im to ułatwiać, doceniając trud codziennej pracy i inicjatywy służące rozwojowi nowych form leczenia, zarówno w obszarze psychiatrii dorosłych, jak i dzieci oraz młodzieży.