Refleksje wprowadzające
„Każdy człowiek – w mniejszym lub w większym stopniu – jest bioetykiem”. Czy takie zdanie jest prawdziwe? Czy bioetyka stała się tak istotnym elementem naszego życia, że myślenie o niej dotyczy każdego, zastanawiającego się nad własnym życiem człowieka?
Z całą pewnością generalizacje bywają obarczone poważnymi błędami, które nie uwzględniają specyfiki sytuacji, w jakiej znajdują się jednostki. Odnosząc się jednakże do znaczenia bioetyki w życiu człowieka w XXI w. może okazać się, że nie jesteśmy dalecy od stanu wskazanego w powyższym stwierdzeniu. Czym bowiem jest bioetyka? Jest niczym innym, jak refleksją nad tym, co jest dobre, a co złe w odniesieniu do ludzkiej egzystencji na samym jej początku, w trakcie jej trwania oraz w chwili, w której widzimy jej kres. Bioetycy, etycy, teolodzy moralni niejednokrotnie mówią w tym kontekście, że szczególnie ważnym jest to, co jest godziwe dla człowieka. Innymi słowy bioetyka jest tą formą refleksji, która zastanawia się, jakie działania (bądź zaniechania działań) uwzględniać będą poszanowanie ludzkiej godności. Bioetyka – o czym trzeba wspomnieć – jest podejściem naukowym, przez jednych uważanym jedynie za specyficzną formę refleksji, a przez innych za nową naukę łączącą w sobie zagadnienia filozoficzno-społeczno-prawne oraz tematy biomedyczne. Co jednak szczególnie istotne, z pytaniami i wątpliwościami natury bioetycznej spotkać się możemy nie tylko na sali wykładowej, bądź sali operacyjnej czy sądowej. Pojawić się one mogą w trakcie niedzielnego obiadu, na którym małżeństwo cieszące się z uzyskania pozytywnego testu ciążowego, jednocześnie informuje członków rodziny, że istnieje wysokie ryzyko urodzenia się dziecka z wadą rozwojową. Rozmowy z bioetyką w tle mogą nagle pojawić się w miejscu pracy, gdzie kobieta pocieszana jest przez bliskich jej współpracowników w związku z brakiem potomstwa, które nie pojawia się pomimo podejmowania kolejnych prób poczęcia. Podobne zagadnienia mogą wystąpić w chwili, w której dzieci osoby starszej zastanawiają się nad tym czy umierający tata powinien ostatnie chwile swojego życia spędzić w hospicjum czy też w domu.
Bioetyka, która zagościła także do popkultury, w ciekawych filmowych odsłonach w sposób szczególny dotyka swoimi treściami medyków: lekarzy, pielęgniarki, diagnostów, ratowników itd.: Co myśleć o aborcji? Jakie racje przemawiają za in vitro? Czy antykoncepcja jest uzasadnionym działaniem medycznym stosowanym wobec pacjentki? Czy podać pacjentowi lek, który nie w pełni uzyskał akceptację państwa, ale stosowany jest za jego granicami? Czy 96-letnią kobietę poddać inwazyjnej operacji endoprotezy, po której prawdopodobnie i tak nie będzie chodzić? Czy informować dziecko, że zostało mu niewiele dni życia w chwili, gdy rodzice chcą przed nim tą wiadomość ukryć? Czy przeciwstawić się działaniom, o które prosi mnie pacjent, mając świadomość, że formalnie ma do nich prawo?
Powyżej wskazano tylko procent pytań, jakie medyczni specjaliści spotkać mogą na swojej zawodowej drodze. Odpowiedź na podobne wątpliwości budzi emocje u wielu uczestników działań zdrowotnych. U lekarza sytuacja, w której się znajduje, może wywoływać konflikt sumienia i niespotykane dylematy. Dla pacjenta sytuacja diagnostyczna może być powodem zarówno do lęku, jak i nadziei. Dla jednych określone postępowanie medyczne może być w pełni uzasadnione, przy jednoczesnej żywej jego krytyce przez drugą grupę osób. Reakcje te, często pełne emocji, mogą wynikać z utrwalonych przekonań dotyczących zarówno ludzkiej godności, jak i szacunku dla praw człowieka. Doskonałym przykładem może być tutaj aborcja. Dla jej zwolenników tożsama będzie z realizacją praw człowieka oraz ochroną ludzkiej wartości. Wprowadzenie zakazu takich działań traktowane będzie jako aktywność wręcz zbrodnicza. Dla drugiej grupy osób legalizacja przerywania ciąży to z kolei przykład haniebnego wręcz działania prawa zezwalającego na eliminację ze społeczeństwa osób najsłabszych. Także tutaj poruszany jest wątek praw człowieka, które – zdaniem przeciwników aborcji traktowanej jako zbrodnia – mogą być szanowane w pełni dopiero w chwili, w której ten proceder zostanie powstrzymany. Dla pierwszej grupy aborcja będzie obowiązkiem i misją lekarza. Dla innych może być synonimem zdrady zasad etyki lekarskiej.
Choć polaryzacja i antagonizacja w tematach bioetycznych to stany dość powszechnie spotykane, to jednak zwrócić trzeba uwagę na jedno ważne zjawisko. Postawy takie opierają się nie tylko na silnych przekonaniach, ale także na ukształtowanych moralnych ocenach, w których osoby przekonane są nie tylko o swojej racji. Obie strony sporu często odnoszą się do fundamentalnych dla nich obszarów, w których najistotniejsza jest ochrona innych osób przed krzywdą i cierpieniem. Obszary te są jednakże diametralnie różnie rozumiane. Czy w takim stanie rzeczy możemy uznać, że refleksja bioetyczna może łączyć, a nie dzielić? Czy dyskutanci bioetyczni mogą się spotkać, choć przez chwilę, na wspólnej płaszczyźnie?
Spotkanie od poczęcia
Dyskusja dotycząca ochrony życia poczętego wywołuje niezwykle silne emocje. Zarówno w Polsce, jak i w innych krajach tematy stosowania antykoncepcji, realizowania procedury in vitro, czy też przeprowadzania aborcji to zagadnienia, których ocena niejednokrotnie dzielić może ludzi na co dzień sobie bliskich. Paradoks podobnych sporów polega na tym, że zarówno dla zwolenników liberalnego podejścia do ochrony praw dziecka poczętego/ płodu, jak i dla orędowników ochrony uprawnień osób od chwili ich poczęcia temat ten jest równie istotny. Prawdopodobnie wynika to ze szczególnego statusu, jaki w społeczeństwie posiada kobieta w ciąży. Sama ciąża jest tym tematem, który wywołuje unikalne emocje. Dla jednych jest to obszar szczególnych marzeń i pragnień zostania rodzicem. Dla innej grupy z kolei może być to temat wywołujący szczególny lęk. Intuicyjnie jednak uznajemy, że kobieta będąca w ciąży znajduje się pod szczególną ochroną i społeczną troską. Choć, jak wskazano, brzmi to paradoksalnie, to silne emocje dotyczące etycznych i prawnych kontekstów związanych z tematami prenatalnymi wynikają właśnie z wyjątkowego statusu jaki liczne społeczeństwa przyznały okresowi ciąży. W ostatnich latach, m.in. w głośnych sądowych orzeczeniach, wskazuje się, że mowa tutaj o temacie znajdującym się w sferze ochrony życia prywatnego człowieka. Nie tylko zatem staranie się o pojawienie się ciąży, ale także metody owego starania oraz decyzje dotyczące unikania lub zakończenia ciąży, winny zdaniem części dyskutantów znajdować się w sferze chronionej przez zasadę poszanowania prawa człowieka do prywatności. Jednocześnie jednak w takich debatach w zasadzie pomijana jest postać mężczyzny będącego aktywnym uczestnikiem procesu starania się o poczęcie. Bardzo wyraźne sprzeczności widać w związku z tematem aborcji. Mężczyzna jako uczestnik dyskusji i sporów w zasadzie nie istnieje. Jego obecność nie jest brana pod uwagę w kontekście decyzji dotyczącej np. braku zgody na aborcję. Uznaje się bowiem w sposób automatyczny (co w jakiejś mierze może być zrozumiałe), że decyzję musi podjąć kobieta, gdyż działanie medyczne dotyczyć będzie jej ciała. Choć jest dużo racji w tym stwierdzeniu, to jednak z założenia pomija ono mężczyznę, dla którego podmiot, jakim jest płód/ dziecko poczęte stanowi istotny obszar jego pragnień i marzeń zostania ojcem. Więcej, podobne koncepcje pomijają fakt swoistej współodpowiedzialności rodziców za płód, który jest pacjentem.
Przy pojawieniu się kolejnych przepisów zezwalających na przerywanie ciąży w późniejszym okresie coraz młodszym kobietom jednocześnie dostrzegamy dynamiczny rozwój chirurgii płodowej, w której pacjentem jest nie tylko kobieta w ciąży, ale także jej poczęte dziecko. Widzimy, jak medycy starają się coraz dokładniej poznać funkcjonowanie dziecka w okresie prenatalnym, by lepiej dostrzec możliwości terapii poważnych schorzeń, mogących nie tylko prowadzić do śmierci, ale także wpływać na pojawienie się np. niepełnosprawności fizycznej po urodzeniu. Z jednej zatem strony widzimy akceptację dla tworzenia kolejnych prawnych możliwości usuwania ciąży. Z drugiej strony nadal kobieta w ciąży znajduje się pod szczególną troskliwą ochroną społeczeństwa oraz medyków, których środowisko najczęściej unika testowania leków na kobietach oczekujących narodzin dziecka. Jak pogodzić wskazane tutaj płaszczyzny: z jednej strony dążenie do wcześniejszego zakończenia niechcianej ciąży, bądź też ciąży stwarzającej istotne obawy i lęki, wywołującej strach bądź przerażenie oraz stan, w którym ciąża traktowana jest jako szczególny okres w życiu człowieka?
Nie ma jednej odpowiedzi na to pytanie, nie ma również jednej recepty oraz lekarstwa niwelujących konflikt, jaki rodzi się na tym tle. Jak wskazano, wynika on ze szczególnego statusu społeczno-emocjonalnego ciąży, jaki przyjmują zarówno zwolennicy aborcji, jak i jej przeciwnicy. Spotkanie w tym zakresie wydaje się możliwe na terenie, który łączy, a nie dzieli. Jest nim obszar, w którym dyskusja dotycząca określonych postępowań prenatalnych związana będzie z przyjęciem stanowiska, że „płód jest pacjentem”.
Co istotne, sformułowanie „płód jest pacjentem” jest w pełni wolne od takich bądź innych ocen o charakterze ideologicznym. Jest to stwierdzenie faktu medycznego, za którym powinna iść również refleksja etyczna oraz prawna. Od pierwszych chwil trwania ciąży mamy do czynienia z dwoma pacjentami. Nie umniejszamy tym faktem znaczenia oraz roli kobiety będącej matką. W jej organizmie znajduje się jednak drugi organizm. Nie jest on w pełni autonomiczny. Nie tylko jednak ona zapewnia mu byt, ale także ono wpływa na jej sposób funkcjonowania. Pierwsze badanie ginekologiczno-położnicze stwierdzające wystąpienie ciąży to jednocześnie badanie matki i poczętego pacjenta. Dalsze działania diagnostyczne to także aktywność o podobnym podwójnym charakterze. Pojawienie się obaw związanych z ciążą i jej dalszym trwaniem kieruje nas w stronę nie tylko sytuacji zdrowotnej kobiety, ale także jej dziecka, które – w zależności od sposobu patrzenia na omawianą tematykę – przez część osób określone może być wyłącznie mianem embrionu lub płodu. Nie przeszkadza to jednak w uznaniu, że mamy do czynienia z sytuacją, w której rozwijający się nowy organizm jest obiektem profesjonalnego zainteresowania diagnostycznego. Pacjent, w myśl m. in. polskich przepisów ustawowych, to ktoś, komu udzielane są świadczenia medyczne przez wyszkolonych w tym zakresie ekspertów. Działanie to może mieć miejsce w placówce medycznej, nie jest to jednakże warunek bezwzględnie konieczny. Głośne historie medyczne pokazują, jak perspektywa pacjenta staje się istotnym elementem działań medycznych. Z jednej strony znamy przypadek Samuela Arnasa. Jego operacja miała miejsce ponad dwie dekady temu. Będąc jeszcze w organizmie swojej matki, miał operowany kręgosłup. W trakcie operacji złapał on chirurga za palec, co zostało uwiecznione na fotografii. W Polsce znany jest z ostatnich lat przypadek związany z wielkim dramatem. W wyniku wypadku samochodowego kobieta w ciąży zapadła w śpiączkę. Lekarze dostrzegali wyraźne niebezpieczeństwo dla jej życia. Ciąża jednakże była kontynuowana, choć przypadki podobnych działań stanowią nadal wyzwanie dla medycyny.
Historię, która wydarzyła się w Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi warto uzupełnić także inną. Pod koniec 2021 r. wielospecjalistyczny zespół kardiologów, kardiochirurgów, specjalistów ultrasonografii dokonał pierwszego w Polsce zabiegu poszerzenia zastawki aortalnej u 24-tygodniowego płodu. Jak wskazywali lekarze, bez tych działań życie dziecka poczętego byłoby zagrożone. Co jednakże ciekawe, jeszcze na początku 2020 r. prawnie dopuszczona byłaby w takim przypadku aborcja. Poważna wada kardiologiczna posiadać może w wielu przypadkach charakter letalny, a więc skutkujący śmiercią płodu jeszcze w trakcie ciąży lub niedługo po porodzie. Tutaj jednakże zastosowano wspomnianą perspektywę pacjenta.
Perspektywa pacjenta i jej konsekwencje
Omawiane tutaj podejście może łączyć także w innych obszarach tematycznych. Zaliczyć do nich możemy in vitro, antykoncepcję i ponownie aborcję, powiązaną tym razem z wątkiem poronienia.
Pierwszy z wątków, a zatem zapłodnienie pozaustrojowe dzieli kolejne społeczeństwa w sposób wyraźny. Z jednej strony mamy osoby, które pragną zostać rodzicami, „walczą o ciąże”, można rzec obrazowo. Walczą o ciążę, która w efekcie kończąc się porodem ma dać im wielkie szczęście. Z drugiej strony przeciwnicy tej metody dostrzegają jej niepewność, wadliwość, zaznaczając, że dalszy jej rozwój prowadzić może do „skomplikowania biologii”, w której np. siostra będzie rodzić bratu syna, a babcia urodzi własnego wnuka. Poruszamy się tutaj w obszarze dyskusji, w których emocje mieszają się z racjonalnością. Marzenia i „pragnienia serca” spotykają się z chłodnym „osądem logiki”. Czy nałożenie na te dyskusje wątków dotyczących osoby pacjenta ma sens i w jakiejś mierze może pomóc w nawiązaniu dialogu? W przypadku in vitro nie jest to z całą pewnością łatwe. Jak bowiem pogodzić największe marzenie życia z obawą, że człowiek chce wejść w rolę Boga? Przyjęcie jednak, że zarodek jest pacjentem, pozwala na chwilowe zatrzymanie się obydwu stron sporu. Potencjalnie oddalone zostaje niebezpieczeństwo niszczenia zarodków oraz ich przedmiotowego traktowania, co często wywołuje obawy i przerażenie. Jeśli zarodek będzie w naszych oczach pacjentem, to wówczas będzie on obiektem terapeutycznej troski. Nie zmieni to zapewne opinii przeciwników in vitro w zakresie oceny etycznej tej metody. Pozwoli jednakże na nawiązanie rozmowy dotyczącej chociażby przyszłości zarodków poddanych kriokonserwacji. Będzie to styczny punkt pozwalający na wysłuchanie odpowiedzi.
Podobne zjawiska dostrzegamy przy okazji spojrzenia na temat antykoncepcji. Metoda zapobiegania powstaniu ciąży – bo tym de facto jest antykoncepcja – to jedno z najciekawszych zjawisk socjomedycznych. Niejednokrotnie słyszymy w mediach dyskusję o „lekach antykoncepcyjnych”. Już tutaj natrafiamy na istotny błąd, gdyż środki lecznicze z założenia mają poprawiać sytuację zdrowotną pacjenta, a ciąża nie jest chorobą. Z całą pewnością pojawienie się stanu ciąży zmienia sytuację zdrowotną kobiety w sposób diametralny. Sama jednak ciąża nie jest stanem patologicznym, ale fizjologicznym. Jej zapobieganie nie jest zatem najczęściej działaniem o medycznym charakterze. Wskazane tutaj słowo „najczęściej” ma kluczowe znaczenie. Wprost powiązać je można ponownie ze zwrotem „pacjent”.
Zwolennicy antykoncepcji zaznaczają, że pacjentka ma prawo decydować o swoim prywatnym życiu, o tym kiedy pragnie zajść w ciążę, a kiedy chce jej uniknąć. Trudno polemizować z takim poglądem, w pełni zbieżnym z racjonalnym rozumieniem prawa do prywatności. Z perspektywy etycznej trudno jednak równocześnie zgodzić się z poglądem, by pacjent miał prawo oczekiwać od lekarza powstrzymania fizjologicznych zjawisk, które nie są z założenia patologiczne. Przeciwnicy antykoncepcji podnoszą z kolei argument, że mówimy o metodzie, która prowadzić może do poronienia na najwcześniejszym etapie rozwoju człowieka. Powstrzymanie „transferu zygoty do jamy macicy”, jak czytamy w ulotkach środków antykoncepcyjnych, to w istocie śmierć dziecka poczętego na najwcześniejszym etapie rozwoju.
Nie jest jednak możliwym stawianie znaku równości w działaniu antykoncepcji postkoidalnej (uniemożliwiającej połączenie się komórek rozrodczych oraz mogącej mieć faktycznie także działanie wczesnoporonne) z działaniem środków antykoncepcyjnych, dokonujących istotnej zmiany w miesięcznym cyklu funkcjonowania kobiety. Jak jednak tutaj poszukiwać wspólnych płaszczyzn?
Wspomniane powyżej słowo „najczęściej” oraz „pacjent” to elementy pomocne w znalezieniu obszaru, który pozwolić może na spotkanie się zwolenników i przeciwników stosowania antykoncepcji. Mowa zatem przede wszystkim o sytuacjach, w których zastosowanie środków antykoncepcyjnych będzie miało faktycznie charakter terapeutyczny. Dotyczy to nie tylko powtarzanych w dyskusjach sytuacji wsparcia leczenia dermatologicznego młodzieży środkami hormonalnymi, czy też regulacji bolesnych miesiączek. Mowa o zdarzeniach, w których uniknięcie ciąży posiada charakter działania o terapeutycznym charakterze. Oto dwa przykłady.
Pierwszy dotyczy leczenia onkologicznego kobiety. W trakcie kolejnej serii chemioterapii lekarz zwraca uwagę, że w ciągu najbliższych miesięcy pacjentka nie może zajść w ciążę, gdyż doprowadzi to do zaprzestania terapii. Ciąża w tym okresie byłaby dla niej w tym sensie zagrożeniem, iż uniemożliwiłaby nadal skuteczną terapię nowotworu. Z kolei drugi przypadek pokazuje nieco inną, stricte ginekologiczno-położniczą sytuację. Po porodzie trzeciego dziecka 35-letnia kobieta usłyszała od lekarza informację, iż kolejnej ciąży może już nie przeżyć. W trakcie cesarskiego cięcia lekarze dostrzegli, że ściany macicy pacjentki są tak cienkie, że niemożliwe będzie utrzymanie kolejnej ciąży. Pojawienie się jej doprowadzić może, w związku z rozwojem płodu, do pęknięcia ścian macicy i bezpośredniego zagrożenia dla życia kobiety.
Zastosowanie w takich sytuacjach antykoncepcji z całą pewnością dla części osób nadal będzie wątpliwe moralnie. Może pojawić się potencjalna sytuacja poronnego wpływu danych środków na rozwój dziecka poczętego, co skutkować będzie jego śmiercią na najwcześniejszym etapie rozwoju. Dylemat ten warto ukazać także z perspektywy matki, która obawiać się będzie, że ciąża doprowadzi do sytuacji zagrażajacej nie tylko jej zdrowiu, ale i życiu. Zdarzaja się sytuacje, w których to ginekolodzy informują pacjentki o podobnym realnym ryzyku, które dostrzegają obserwując funkjonowanie organizmu pacjentki, bądź tez nawet diagnozujac konkretne zaburzenia lub choroby. Pojawia się tutaj dylemat trudny do jednoznacznego rozstrzygnięcia. W tym przypadku jednakże środki antykoncepcyjne, stosowane jako zapobiegające pojawieniu się ciąży, mają realne zastosowanie medyczne. Kierowane są do pacjenta. Potencjalna ciąża nie jest tutaj bowiem wyłącznie realizacją wymarzonego pragnienia. Z całą pewnością ciąża winna być traktowana jako ten stan, który nieuchronnie wiąże się z pojawieniem się życia nowego człowieka. Uniknięcie ciąży w tej sytuacji jest jednocześnie uniknięciem jednego z najtrudniejszych potencjalnych dylematów, związanych z koniecznością dokonania wyboru między życiem pacjentki, a życiem jej poczętego dziecka. Podobna konieczność wyboru może pojawić się w związku z wyżej opisanymi sytuacjami klinicznymi, które uzasadniać mogą rozważanie zastosowania środków farmaceutycznych w znacznym stopniu ograniczających lub uniemożliwiających zapłodnienie. Warto także zwrócić uwagę na pojawiającą się trzecią drogę rozwiązania omawianej tutaj trudnej sytuacji. Jest nią wykorzystanie coraz doskonalszych technik diagnostycznych pozwalających parze na zlokalizowanie momentu cyklu, w którym znajduje się kobieta. Z całą pewnością wymaga to zaangażowania w szczególności ze strony kobiety. Jest to jednak także rozwiązanie mające „twarz pacjenta”. Kobieta, która z racji swojego stanu zdrowia nie powinna zajść w ciążę, ma obecnie możliwość np. oznaczenia dokładnego momentu wystąpienia w danym miesiącu owulacji. Metody rozwijane w ramach m. in. przyczynowego leczenia niepłodności pozwalają na dokładne opisywanie cyklu kobiety. Działanie to wykorzystujące wiedze medyczną, oparte na relacji medyk-pacjent, pozwolić może wielu osobom nieakceptującym antykoncepcji na rozwiązanie ww. dylematu moralnego.
Perspektywę pacjenta możemy także dostrzec w trzeciej odsłonie refleksji dotyczącej perinatalnej opieki nad płodem. Mowa o jego śmierci przed narodzeniem lub też tuż po narodzeniu.
Dyskusja o aborcji, sama w sobie niezwykle emocjonująca, napotyka na kilka kluczowych paradoksalnych obszarów. Zwrócimy uwagę na najważniejszy, dostrzegany przed wejściem w życie wyroku polskiego Trybunału Konstytucyjnego z 2020 r. wskazującego na niezgodność z Konstytucją RP tzw. aborcyjnej przesłanki eugenicznej, przez część dyskutantów określanej mianem embriopatologicznej. By zrozumieć specyfikę sporu, musimy wpierw uświadomić sobie, że w polskim prawie (zwłaszcza w przepisach Kodeksu karnego) mówimy o ochronie dziecka poczętego przed narodzeniem. Polskie prawo zakazuje krzywdzenia dziecka poczętego na tym etapie rozwoju. Mówimy zatem nie o prawie do aborcji, ale o wyjątkach od generalnej zasady zakazu aborcji. Jak czytamy w art. 157a. § 1 Kodeksu karnego „Kto powoduje uszkodzenie ciała dziecka poczętego lub rozstrój zdrowia zagrażający jego życiu, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2”. Przepis ten tworzy standard ochrony płodu. Jednocześnie § 2 cytowanego przepisu stanowi, że „nie popełnia przestępstwa lekarz, jeżeli uszkodzenia ciała lub rozstrój zdrowia dziecka poczętego są następstwem działań leczniczych, koniecznych dla uchylenia niebezpieczeństwa grożącego zdrowiu lub życiu kobiety ciężarnej albo dziecka poczętego”. Co jednak ciekawe, do 2020 r. obowiązywała w Polsce zasada, zgodnie z którą odpowiedzialności karnej nie podklegało przeprowadzenie aborcji gdy „badania prenatalne lub inne przesłanki medyczne wskazują na duże prawdopodobieństwo ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia płodu albo nieuleczalnej choroby zagrażającej jego życiu”. Innymi zatem słowy: aborcja winna być w tej sytuacji uznana jako działanie lecznicze dla dziecka poczętego. Skoro lekarz nie ponosi odpowiedzialności karnej w chwili, w której doprowadził do uszkodzenia płodu w wyniku działań terapeutycznych, a jednocześnie możliwe jest zakończenie ciąży, w wyniku której urodzi się ciężko chore lub niepełnosprawne dziecko, to wniosek powyższy jawi się jako oczywisty. A zatem lekarz, bazując m. in. na normach wyrażonych w Kodeksie Etyki Lekarskiej wpierw traktuje matkę i jej dziecko poczęte jako pacjentów. W wyniku dokonania diagnozy prenatalnej stwierdza, że uszkodzenie płodu jest realne i prawdopodobne (bądź pewne), i z tego powodu podejmuje decyzję o zakończeniu rozwoju płodu, który jeszcze kilka dni lub tygodni wcześniej był poddawany profesjonalnej diagnozie. W sytuacji tej lekarz nie ponosi odpowiedzialności karnej, chociaż aborcja dla dziecka nie jest działaniem terapeutycznym [1].
Zapewne wywód ten dla części z dyskutantów okazać się może pozbawiony słuszności. Pogląd ten może pojawić się, gdy status pacjenta zostanie odebrany dziecku poczętemu. Czy jednakże byłoby to działanie racjonalne? Nie tylko przecież na poziomie prawnym i medycznym mówimy o dziecku poczętym, ale przede wszystkim na poziomie emocjonalnym. Matka – często również ojciec – dowiedziawszy się o ciąży traktują dziecko jak podmiot. Nie jest to płód, ale dziecko. Stwierdzenie niebezpieczeństwa wystąpienia wady letalnej jest z całą pewnością wydarzeniem niezwykle trudnym dla rodziców, których marzenia i pragnienia, w sposób bezpośredni i nagły zakrywa ból. Aborcja dla wielu osób jawić się może jako przerwanie problemu, działanie umożliwiające zapomnienie. Badania jakie w tym obszarze prowadzi m. in. zespół Fundacji Gajusz wskazują jednakże, że aborcja nie oddala od kobiety pojawienia się stanu żałoby, która wiąże się ze stratą. Przerwanie ciąży powoduje, że znika obiekt żałoby, obiekt, z którym nie ma możliwości się pożegnać. To może powodować problemy z przeżywaniem okresu trudnej do zniesienia straty. Wspomniane Hospicjum Gajusz, podobnie jak kilka innych stowarzyszeń i podmiotów w Polsce, podejmuje w tym kontekście działania, w których perspektywa płodu jako pacjenta staje się ponownie bardzo istotna. Mowa o godnej śmierci dziecka przed narodzeniem. Paradoks wielu dyskusji bioetycznych w kontekście aborcji polega na tym, że przedstawiana jest ona de facto jako terapeutyczne rozwiązanie sytuacji traumatycznej i dramatycznej, jaką jest pojawienie się letalnej diagnozy płodu. Jest natomiast wprost przeciwnie, jak wskazano. Pojawienie się w polskiej dyskusji wątku hospicjum perinatalnego w jakiejś mierze przecinać może spory. Diagnoza wady letalnej jest początkiem żałoby dla rodziców. To też moment, w którym mogą oni uzyskać wsparcie ze strony specjalistów, którzy przygotowują ich na śmierć dziecka, a zatem na sytuację powodującą ogrom cierpienia. Rodzice są zatem pacjentami, podobnie, jak i dziecko, któremu zapewniane jest w trakcie ciąży wsparcie ze strony specjalistów monitorujących jego stan. To także wskazani specjaliści mają za zadanie otoczyć nowo narodzone dziecko opieką w chwili, w której choroba doprowadzi nieuchronnie do szybkiej śmierci. Jest to zatem ponownie perspektywa pacjenta.
„Eutanazyjne” podsumowanie
Pod koniec marca 2016 r. zmarł w Polsce ks. Jan Kaczkowski. Był on doktorem teologii, propagatorem bioetyki oraz dyrektorem Hospicjum im. św. o. Pio w Pucku. Kaczkowski był osobą niepełnosprawną – niedowidzącą. Kilka lat przed śmiercią zdiagnozowano u niego złośliwą postać glejaka mózgu. Sam określając siebie onkocelebrytą starał się zwracać uwagę na kluczowy charakter poszanowania godności pacjenta, który umiera. Wielokrotnie w swoich publikacjach książkowych zaznaczał, że myślenie eutanazyjne jest pozbawione racji medycznych. Oparte jest na fałszywej trosce, w której cierpienie jawi się jako element, który można natychmiast anulować. Kaczkowski podkreślał, że bezradność osób chorych może być ich wielkim darem, niezwykłą perspektywą, która zmieniać może inne osoby dookoła. Niejednokrotnie zwracano uwagę, że wskazany tutaj kapłan pomimo doświadczania bólu i cierpienia nie zmienił zdania w zakresie akceptacji eutanazji. Kaczkowski, będąc świetnie wykształconym bioetykiem, podkreślał, że konieczne jest oddzielenie myślenia eutanazyjnego od zgody na terapię o charakterze daremnym. Jego zdaniem zarówno intencjonalne pozbawienie życia chorego człowieka, jak i działanie terapeutyczne wywołujące ból, a nie mające realnej skuteczności to aktywności, które naruszają godność pacjenta. W prowadzonym przez niego hospicjum pacjent był podmiotem, którego pragnienia stanowiły bazę działań personelu. Mogły to być relacja z drugą osobą, bądź też określony posiłek, który dla człowieka umierającego kojarzy się z czasem, w którym doświadczał szczęścia.
Dyskusje bioetyczne nieuchronnie wiążą się z debatami, w których kluczową rolę odgrywają emocje. W kontekście śmierci osób starszych doskonale widzimy to w filmie „Jack jakiego nie znacie”. To film biograficzny dotyczący dra Jacka Kevorkiana, który oskarżony był o udzielanie swoim pacjentom pomocy w dokonaniu śmierci samobójczej. W produkcji filmowej widzimy sceny, w których to ława przysięgłych wielokrotnie była przekonywana o słuszności działań lekarza wyłącznie na podstawie relacji cierpiących pacjentów, nagranych przed śmiercią. W żadnej mierze nie umniejszając bólowi wskazanych tutaj osób widzimy, że jakiekolwiek racjonalne spojrzenie nie mogłoby zostać w tym miejscu dołączone. Nie spotkałoby się z zainteresowaniem. Niestety także jakakolwiek ocena etyczna może być niemożliwa, gdyż reakcja emocjonalna pacjenta może umniejszyć znaczenie jakiegokolwiek wywodu.
Czy w temacie eutanazji możliwe jest także spotkanie się na poziomie refleksji o godności pacjenta? W bioetyce, w każdym ze wskazanych powyżej kontekstów, nieuchronnie odnosimy się do szczególnych i specyficznych przypadków. Pierwszy błąd – w ramach podejmowanych tutaj działań – polega na tym, że w sposób niesłuszny odnoszone są one niejednokrotnie do całej populacji. Drugi polega na tym, że uwaga w dyskusji zostaje skupiona wyłącznie na emocjach, chęci uniknięcia cierpienia i doświadczenia szczęścia. Trzeci błąd związany jest z zatrzymaniem się wyłącznie na refleksji prawnej i medycznej, a zatem racjonalnej. Perspektywa emocjonalna i racjonalna w omawianych tematach musi się przenikać. Podobnie musimy mieć na względzie, że analizując dany przypadek, od niego może rozpocząć się zmiana społeczna, wpływającą na zmianę postaw. Elementy te nieuchronnie się przenikają.
Spotkanie w bioetyce jest możliwe w momencie, w którym uznamy, że na każdym etapie ludzkiej egzystencji mamy do czynienia z pacjentem. Z kimś konkretnym. Kimś, komu można pomóc, jednocześnie w pełni szanując jego osobę, przy zachowaniu respektu do autonomii medyka. Czy jest to możliwe? Papież Franciszek zwrócił uwagę, iż „jedynym sposobem rozwoju osoby, rodziny, społeczeństwa (…) jest kultura spotkania, kultura, w której każdy ma coś dobrego, czym może obdarzyć, i wszyscy mogą coś dobrego otrzymać w zamian. Drugi ma zawsze coś, co może mi dać, jeśli potrafimy zbliżyć się do niego w postawie otwartej i z dyspozycyjnością, bez uprzedzeń” [2]. Kończąc cytowane przemówienie papież zwrócił uwagę na zjawisko, które warto również odnieść do sfery poszanowania praw pacjenta. W ocenie Ojca Świętego „albo postawimy na dialog, na kulturę spotkania, albo wszyscy przegramy, wszyscy przegramy”.
dr hab. Błażej Kmieciak, prof. ucz.
Zakład Prawa Medycznego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Przewodniczący Rady Naukowej Interdyscyplinarnej Akademii Bioetyki