Blaski i cienie zapłodnienia in vitro (IVF) okiem biotechnologa

Niepłodność jest poważnym problemem zdrowotnym, który z roku na rok narasta na całym świecie. W społeczeństwach wysokorozwiniętych parom mierzącym się z problemem niepłodności coraz częściej oferuje się możliwość poczęcia dziecka metodą zapłodnienia pozaustrojowego. Przedstawia się ją często bezkrytycznie jako bezpieczną, stosunkowo szybką i efektywną procedurę medyczną, dostępną praktycznie dla każdego. Tymczasem procedura ta ma także swoje negatywne aspekty, o których należy informować przyszłych rodziców, aby podejmowana przez nich decyzja mogła być w pełni świadoma. Pacjenci powinni być dokładnie informowani o rzeczywistych kosztach, możliwych powikłaniach, konsekwencjach na poziomie molekularnym, problemach prawnych oraz związanych z tą procedurą licznych dylematach etycznych. W artykule tym postuluję również konieczność odnotowywania informacji medycznej na temat poczęcia pacjenta metodą zapłodnienia pozaustrojowego, ponieważ jest to kluczowa informacja dla pediatrów czy lekarzy, obejmujących opieką dzieci, młodzież, a także młodych dorosłych poczętych za pomocą technik wspomaganego rozrodu.

Niepłodność, która dotyka z roku na coraz więcej par, stała się problemem powszechnym w wysokorozwiniętych społeczeństwach. Jak podaje Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), niepłodność dotyczy od 48 do 186 milionów osób na świecie. WHO definiuje obecnie niepłodność jako chorobę związaną z niemożnością zajścia w ciążę pomimo regularnego współżycia płciowego, utrzymywanego powyżej 12 miesięcy, bez stosowania jakichkolwiek środków zapobiegawczych [1]. Przyczynami niepłodności mogą być czynniki wewnętrzne, takie jak wiek, zaburzenia genetyczne, hormonalne, immunologiczne, otyłość, przebyte urazy, infekcje czy inne, rozmaite stany chorobowe oraz przyczyny zewnętrzne, środowiskowe, do których można zaliczyć m.in.: niezdrowe jedzenie, ocieplanie klimatu, zanieczyszczenie środowiska – zwłaszcza obecność w nim – w tym także w żywności – pestycydów, ftalanów czy metali ciężkich.

Problem niepłodności może leżeć zarówno po stronie mężczyzny, jak i kobiety (po ok. 30% przypadków) lub jest wynikiem zaburzeń płodności u obojga (ok, 25-35%). Pozostałe przypadki pozostają niewyjaśnione [2],[3]. W sytuacji, gdy para usilnie pragnie dziecka, stosunkowo szybkie rozwiązanie proponują kliniki zajmujące się wspomaganiem rozrodu, wykonujące procedury zapłodnienia pozaustrojowego. W większości przypadków proponowana przez te kliniki metoda zapłodnienia in vitro (IVF) nie wyczerpuje pełnych możliwości diagnostycznych i terapeutycznych. Niepłodność może mieć wiele przyczyn medycznych, które powinny być właściwie zdiagnozowane. Niestety, czas trwania diagnostyki i leczenia niepłodności może wynosić nawet kilkanaście lat. I choć skuteczną alternatywą – w części przypadków – dla procedury in vitro mogą być, połączone z drobiazgową diagnostyką, odpowiednie procedury terapeutyczne, pary zmagające się z problemem niepłodności najczęściej wybierają najszybszą opcję, jaką wydaje się być dla nich procedura zapłodnienia pozaustrojowego, która niejako omija część przyczyn odpowiadających za występowanie niepłodności. Tak więc procedura zapłodnienia in vitro często rekomendowana jest parom bez odpowiednio pogłębionej diagnostyki wstępnej, oferowana jako w pełni bezpieczny „złoty środek” pozwalający na szybkie, upragnione rodzicielstwo. Tymczasem, wiele tych par nie zostaje w sposób należyty poinformowane, że decyduje się na procedury, które – mimo szeregu oferowanych korzyści – mają także swoje „ciemne strony” i mogą nieść ze sobą poważne ryzyko. Mogą one przekładać się na zagrożenie dobrostanu, bezpieczeństwa i zdrowia matki oraz jej przyszłego dziecka, a długofalowe konsekwencje decyzji o poczęciu dziecka pozaustrojowo – zarówno medyczne, jak i finansowe mogą być poważne: pacjenci powinni być ich świadomi, będąc o nich odpowiednio poinformowani. 

Wiele tych informacji, szczególnie dotyczących potencjalnych powikłań, zazwyczaj jest dokładnie omawiana na wczesnym etapie kwalifikacji do IVF w ramach komercyjnych procedur medycznych. Należy także podkreślić, że poddające się w pełni odpłatnej procedurze pary, są przed przystąpieniem do niej bardzo dobrze przygotowane merytorycznie, bardzo często zapoznają się dokładnie z informacjami dostępnymi na stronach internetowych poszczególnych klinik. 

Mniej korzystnie sytuacja wygląda w przypadku programów częściowej refundacji (np. współfinansowanie przez samorządy), gdzie początkowo główną rolę informacyjną odgrywają materiały w mediach, a świadomość wielu pacjentów jest w tym przypadku ograniczona. Biorąc udział w samorządowych programach dofinansowujących procedurę IVF, jeszcze na poziomie podejmowania decyzji o przystąpieniu do programu, przyszli rodzice nie zawsze mają świadomość możliwych komplikacji zdrowotnych matki i dziecka oraz potencjalnych niedogodności natury prawnej czy finansowej, które mogą wystąpić w przyszłości. Nie zawsze w momencie przystąpienia do takiego programu pacjenci mają świadomość, że proponowane dofinansowanie dotyczy zaledwie ułamka ponoszonych przez przyszłych rodziców kosztów. Na etapie wstępnej rekrutacji pacjenci ci często nie są także odpowiednio informowani o konieczności ponoszenia wieloletnich, abonamentowych kosztów przechowywania nadprogramowych embrionów w ciekłym azocie czy o innych początkowo ukrytych kosztach, w tym często bardzo drogiej diagnostyki. 

Pomimo wysokich kosztów tej procedury, technika IVF jest bardzo popularna w krajach wysokorozwiniętych, a odsetek procedur zakończonych sukcesem wciąż rośnie [4]. Dzięki IVF urodziła się ogromna liczba dzieci: szacuje się, że było ich ponad 8 milionów na całym świecie [5]. Jak informują statystyki rządowe, w Polsce tylko w latach 2013-16, w ramach ogólnopolskiego programu dofinansowania zabiegów in-vitro, urodziło się ok. 22 tys. dzieci – sam program w tym okresie kosztował podatników 244 mln, a skorzystało z niego ponad 19 tys. par. 

Możliwość urodzenia się dziecka w przypadku pary, która zmaga się z problemem niepłodności, jest postrzegana przez większość społeczeństwa [6] jako ogromna szansa i najlepsza opcja terapeutyczna. Szansa, którą dają techniki wspomaganego rozrodu na zajście w ciążę i wychowywanie upragnionego dziecka jest dla większości niepłodnych par optymalnym rozwiązaniem, wiążącym się z poczuciem szczęścia i spełnienia. Niestety, technika zapłodnienia in vitro, w tym metoda docytoplazmatycznej iniekcji plemnika (ICSI) mają swoje „ciemne strony”, o których warto wiedzieć, aby można było podjąć w pełni świadomą decyzję i właściwie oszacować ryzyko związane z procedurami wspomaganego rozrodu. Należy bowiem mieć na uwadze nie tylko medyczne i molekularne konsekwencje zapłodnienia in vitro, warto również mieć świadomość poważnych wątpliwości etycznych, które wiążą się z tą procedurą. 

W ostatnich latach coraz częściej mówi się o negatywnych medycznych konsekwencjach zapłodnienia pozaustrojowego, a niektóre kraje, w tym Niemcy, zredukowały z tego powodu liczbę wykonywanych procedur IVF/ICSI. Obecnie mniej niż 3% niemieckich dzieci zostaje poczętych za pomocą IVF – jest to ponad połowa mniej niż w innych krajach [7]. Jednak dopiero w ostatnich latach zajmujący się kwestią zapłodnienia pozaustrojowego lekarze, biolodzy molekularni oraz biotechnolodzy zaczęli wskazywać, że promujące intensywnie te procedury lobby klinik wspomaganego rozrodu nie informuje w sposób w pełni wystarczający na temat możliwych powikłań i patologii, które pojawiają się także na poziomie molekularnym, jako konsekwencja manipulacji na embrionach w najwcześniejszych stadiach ich rozwoju [8], [9].

Sama procedura zapłodnienia in vitro nie zawsze poprzedzona jest optymalną diagnostyką, co jest związane z różną polityką klinik prowadzących wspomaganie rozrodu u ludzi. Procedura ta składa się z sześciu głównych elementów: 1. kwalifikacji do procedury, 2. stymulacji hormonalnej jajników, 3. pobierania komórek jajowych z jajnika u kobiety oraz pobierania nasienia od mężczyzny, 4. zapłodnienia pozaustrojowego, 5. hodowli i oceny embrionów, 6. transferu najczęściej 1-2 kilkudniowych embrionów (dzieci w początkowym stadium rozwoju) do jamy macicy i kriokonserwacji pozostałych embrionów, z których implantacji się rezygnuje: czasowo lub na stałe. 

Na każdym z tych etapów mogą pojawić się problemy, które skutkować będą wystąpieniem rozmaitych zaburzeń genetycznych, epigenetycznych i rozwojowych, patologiami embrionu, ciąży i porodu. Co więcej, długofalowe, poważne skutki zdrowotne, osoba, która została poczęta metodą IVF, może odczuwać przez całe życie. Procedury zapłodnienia pozaustrojowego, ze względu na swoją specyfikę i ograniczenia techniczne mogą grozić ciężkimi powikłaniami, a nawet zgonem u matki, choć sytuacje te są stosunkowo rzadkie. Może też dojść, i to jest sytuacja znacznie częstsza, do uszkodzenia embrionu, jego przypadkowego zniszczenia lub obumarcia [10], [11].

Wiedza na temat możliwych powikłań jest więc kluczowa dla rodziców w podjęciu tak poważnej decyzji jaką jest rozpoczęcie przygotowań do procedury zapłodnienia pozaustrojowego. W klinikach zajmujących się wspomaganiem rozrodu informacje te powinny być przekazywana potencjalnym rodzicom w odpowiednich warunkach, na odpowiednim etapie, we właściwy, informatywny sposób, tak aby przystępująca do procedury para miała możliwość otrzymania wyczerpujących odpowiedzi na wszelkie zadawane pytania.

Kolejnym problemem, na który należy uczulać pary przystępujące do tego typu programów jest opieka nad ciężarną, już po implantacji zarodka. Pacjentki kliniki wspomaganego rozrodu od samego początku powinny być jasno informowane, czy klinika, która przeprowadzała procedurę zapłodnienia pozaustrojowego, zajmuje się także prowadzeniem ciąż swoich pacjentek. W większości przypadków tak nie jest i powiadomienie o tym pacjentek zbyt późno może narażać przyszłych rodziców na stres związany ze zmianą lekarza prowadzącego i organizacją całej opieki nad ciężarną praktycznie od nowa. Należy podkreślić, że ciąże po IVF są ciążami wysokiego ryzyka, często obarczone powikłaniami, pojawia się więc tendencja do przerzucania kosztów dalszej, wysokospecjalistycznej opieki nad pacjentkami na inne podmioty lecznicze. Pozwala to klinikom w przypadku powikłań minimalizować swoją odpowiedzialność, natomiast koszty opieki medycznej czy leczenia skomplikowanych powikłań będą przerzucone na państwowy system ochrony zdrowia. 

Patrząc z punktu widzenia patologii, biologii molekularnej i genetyki można zauważyć, że elementów całego procesu, gdzie mogą pojawić się powikłania jest wiele, podobnie jak indywidualnych czynników odpowiedzialnych za możliwe powikłania i patologie, dlatego kluczowe jest zapewnienie profesjonalnej, właściwej ścieżki opieki dedykowanej osobom poczętym metodami IVF czy ICSI. 

Nie bez znaczenia jest także rzetelna informacja na temat ponoszonych kosztów, które powinny być na każdym etapie w pełni przejrzyste. Pełna procedura jednego cyklu IVF, jeśli obejmuje także testy preimplantacyjne, kosztuje w Polsce nawet kilkadziesiąt tysięcy złotych (cenniki można znaleźć na stronach klinik in vitro). Dofinansowanie samorządowe to zazwyczaj kwota zaledwie kilku tysięcy zł [12], [13], a zatem jest to tylko „kropla w morzu potrzeb”. Poddające się procedurze IVF pary muszą więc przygotować się na wysokie koszty własne. Przy szacowaniu wydatków należy również uwzględnić dodatkowe środki na przechowywanie nadprogramowych embrionów (jest ich najczęściej kilka, kilkanaście), które pozostały w klinice po zabiegu i nie zostały przetransferowane do jamy macicy. Są to koszty w formie abonamentowej. Na razie, w przypadku Polski, przechowywanie jest możliwe przez okres 20 lat [14], a roczny abonament wynosi zazwyczaj kilkaset złotych – dotyczy to także finansowanych lokalnie programów leczenia niepłodności, gdzie rodzice muszą ponieść także i te opłaty. 

W przypadku przechowywania nadprogramowych zarodków w klinikach wspomaganego rozrodu, rodzice muszą się liczyć także z możliwością utraty praw do własnych dzieci, genetycznie będących ich potomstwem. W wielu klinikach umowy przewidują, że w przypadku rezygnacji z opłaty abonamentowej za przechowywane embriony, lub gdy kończy się ustawowo przewidziany dwudziestoletni okres ich przechowywania – rodzice tracą do nich prawa, a embriony te mogą być przekazane innym parom w ramach tzw. adopcji preimplantacyjnej lub adopcji embrionu. Oczywiście tacy adopcyjni rodzice także ponoszą koszty związane z diagnostyką, transferem czy konsultacjami. 

Pobieranie materiału do badań rodzi u części osób wątpliwości natury moralnej. Sama procedura zapłodnienia in vitro rozpoczyna się etapem kwalifikacji, a następnie wykonuje się badania diagnostyczne, między innymi: badania biochemiczne, cytologię, USG, badania przedmiotowe i podmiotowe. U mężczyzny przeprowadza się między innymi badania urologiczne i konsultacje andrologiczne, a także wykonuje się badanie jakości nasienia. O ile procedury u kobiety czy badania laboratoryjne z krwi nie rodzą jakichkolwiek wątpliwości etycznych, wątpliwości etyczne mogą pojawić się w momencie pobierania od mężczyzny nasienia do badań. Publikacje donoszą, że proces ten może wiązać się z dyskomfortem i długofalowymi negatywnymi konsekwencjami [15]. Pozyskiwanie próbki nasienia do badania poprzez masturbację jest bowiem standardową procedurą w wielu klinikach leczenia niepłodności. Badanie takie nie musi jednak wiązać się wyłącznie z masturbacją: metod pobierania nasienia jest kilkanaście [16] i wiele klinik i laboratoriów umożliwia alternatywne formy pobrania nasienia do badań.

Po zakończeniu kwalifikacji i pogłębionej diagnostyki, w standardowym przebiegu procedury zapłodnienia pozaustrojowego, kolejny etap to indukcja owulacji [17] i pobranie komórek jajowych z wykorzystaniem punkcji. Na tym etapie może pojawić się cały szereg powikłań, poczynając od zespołu hiperstymulacji jajników (OHSS), który w postaci ciężkiej dotyka nawet 5% kobiet poddawanych tego typu stymulacji hormonalnej [18], [19]. W przypadku postaci ciężkiej tego zespołu jajniki powiększają się do bardzo dużych rozmiarów. Powikłanie to objawia się ostrym bólem brzucha, mogą pojawiać się wzdęcia, ostre wymioty, wodobrzusze, zaburzenia pracy nerek i układu sercowo-naczyniowego. Możliwa jest utrata 15-20 kilogramów wagi w ciągu 5-10 dni. Skutki najcięższych postaci zespołu OHSS mogą być niezwykle poważne: może dojść do ostrej niewydolności oddechowej, zakrzepic, zawału serca, udaru mózgu, zatoru płuca czy skrętu jajników. W najcięższych przypadkach pacjentek nie udaje się uratować [20]. 

Następnym etapem, w przypadku udanej indukcji owulacji, jest punkcja mająca na celu przezpochwowe pobranie komórek jajowych kobiety wraz z płynem pęcherzykowym. Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym, pod kontrolą USG. Do tego celu wykorzystuje się kilkudziesięciocentymetrową igłę, która służy do wykonania punkcji jajnika i pobrania komórek jajowych z pęcherzyków. Możliwe powikłania zabiegu to: krwawienie, ból, zakażenia bakteryjne, a nawet przebicie pęcherza moczowego, jelita, czy dużych naczyń krwionośnych. W bardzo rzadkich przypadkach pojawia się konieczność usunięcia jajnika czy innych uszkodzonych narządów [21]. Zabieg pobrania komórek nie zawsze kończy się pełnym sukcesem. Stymulacja hormonalna jajników może również zakończyć się niepowodzeniem związanym z brakiem lub zbyt małą liczbą wysokiej jakości komórek jajowych.

W przypadku uzyskania odpowiedniej liczby dojrzałych jajeczek na tym etapie pobiera się także nasienie od mężczyzny i w przypadku jego zadawalającej jakości rozpoczyna się proces połączenia męskich i żeńskich komórek rozrodczych poza organizmem matki.

W tym miejscu można wspomnieć także o innych, już długofalowych skutkach ciągnionych powyżej opisanych procedur. Specjalistyczna literatura donosi o  związku IVF i hormonalnej stymulacji jajników z przypadkami nowotworów złośliwych [22], [23], [24], [25]ciąży pozamacicznej, poronień [26]. Stosunkowo często pojawiają się zrosty oraz ciąże mnogie, które niosą ze sobą szereg komplikacji (w USA ze względu na transfer kilku zarodków jednocześnie odsetek ten wynosi 50% wszystkich ciąż po IVF, w Polsce preferuje się transfer 1-2 zarodków, stąd ciąże mnogie zdarzają się rzadziej). Literatura także donosi o związku przewlekłego stresu związanego z procedurami IVF i wystąpienia ciężkich przypadków depresji u kobiet [27]. 

Kolejnym etapem jest zapłodnienie pozaustrojowe, gdzie rozmaitymi technikami łączy się materiał genetyczny plemnika z DNA komórki jajowej. Polskie ustawodawstwo reguluje zapłodnienie maksymalnie 6 komórek jajowych, a więc należy wybrać do zapłodnienia najlepsze jakościowo komórki jajowe. Jest jednak wyjątek: lekarz może podjąć decyzję o zapłodnieniu większej liczby komórek biorąc pod uwagę wiek kobiety (powyżej 35. roku życia), chorobę współistniejącą z niepłodnością czy dwukrotne wcześniejsze niepowodzenie leczenia z zastosowaniem metody zapłodnienia pozaustrojowego (Ustawa o leczeniu niepłodności z dn. 25 czerwca 2015 r.). Tak więc podczas jednego cyklu może dojść do powstania znacznie większej liczby ludzkich zarodków i tak dzieje się w części przypadków. Powstałe na szalce embriony umieszcza się w specjalnych pożywkach i hoduje w wysokospecjalistycznych inkubatorach, monitorując stale ich jakość, podziały oraz pełen dobrostan, a następnie po ok. 2-5 dniach po zapłodnieniu przeprowadza się transfer zarodków do jamy macicy pacjentki. 

Należy podkreślić, że jest to etap, w którym dochodzić może do całego szeregu niepożądanych zdarzeń w tym: pomyłek w składzie pożywek, pomyłek w doborze materiału biologicznego od rodziców, wadliwego działania sprzętu, etc. (do takich sytuacji dochodziło już w przeszłości). Należy także zaznaczyć, że nawet najbardziej zaawansowane systemy inkubacji nie zastąpią prawidłowych warunków fizjologicznych, w których rozpoczyna się rozwój embrionu w organizmie matki. W warunkach fizjologicznych embrion jest utrzymywany cały czas w optymalnym środowisku pod względem podaży czynników odżywczych, które dostarczane są w sposób stały w idealnych stężeniach i gdzie szkodliwe produkty przemiany materii odprowadzane są w czasie rzeczywistym. W przypadku hodowli na szalkach, w inkubatorach, embrion narażony jest na działanie wielu niekorzystnych czynników – pojawiają się zmiany natężenia światła, zarodek doświadcza niewielkich zmian stężenia gazów hodowlanych, pojawiają się dyskretne zmiany pH i temperatury. Embrion otrzymuje tylko okresowo idealnie zbalansowane czynniki odżywcze, ich stężenie w warunkach hodowlanych cały czas się zmienia: embrion wykorzystuje je systematycznie, jednocześnie oddając coraz więcej szkodliwych produktów przemiany materii, co powoduje akumulację metabolitów. Te z pozoru niewielkie zmiany warunków rozwoju i wzrostu zarodka mogą nieść poważne konsekwencje na poziomie molekularnym – może dojść do zmian epigenetycznych: aktywowane mogą zostać także inne białka niż ma to miejsce w warunkach fizjologicznych, a ekspresja niektórych białek może zostać wyciszona. Należy podkreślić, że embrion posiada dużą „plastyczność rozwojową” i potrafi dostosować się do niekorzystnych dla niego, niefizjologicznych warunków, w których musi się rozwijać, co można obserwować nawet porównując wyłącznie morfologię zarodków in vivo i in vitro, gdzie w przypadku rozwoju w jamie macicy struktury wewnętrzne zarodka są znacznie bardziej uporządkowane [28]. Fizjologicznie rozwijający się embrion uzyskuje przewagę pod względem morfologii, upakowania materiału genetycznego jak i samych procesów fizjologicznych [29]. Tak poważne różnice w warunkach, w jakich na początkowym etapie rozwijają się zarodki, będą miały swoje konsekwencje w przyszłości, w przypadku człowieka często w nastoletnim czy dorosłym życiu. 

Pierwsze zaburzenia rozwojowe embrionów zaczynają się pojawiać na wczesnym etapie: nie wszystkie zarodki, zarówno rosnące w warunkach fizjologicznych, jak i te w inkubatorach, będą rozwijać się prawidłowo – część zarodków obumiera samoistnie. Te, które rozwijają się w warunkach sztucznych, przechodzą w laboratoriach embriologicznych kontrolę jakości. Rozwijające się embriony są kategoryzowane na podstawie indywidualnej oceny ich morfologii i jakości podziałów, najczęściej w oparciu o ustalone algorytmy. Zarodki mogą na tym etapie być poddawane selekcji, wykonywane są testy preimplantacyjne, a najlepiej rokujące embriony zostają zarekomendowane do transferu. W Polsce preferuje się transfer jednego zarodka, a w przypadku poprzednich niepowodzeń lub wyższego wieku matki – dwóch. Na tym etapie należy się liczyć z dodatkowymi podziałami embrionów (bliźniaki jednojajowe), stąd polscy specjaliści zajmujący się procedurą IVF starają się minimalizować ryzyko komplikacji związanych z potencjalną ciążą wielopłodową i dlatego limit 1-2 embrionów jest w naszym kraju przestrzegany. Na tym etapie pojawia się decyzja, które embriony zostaną przetransferowane do jamy macicy. Rodzice muszą więc podjąć decyzję, które dziecko będzie miało szansę na dalszy rozwój, a które ich potomstwo tej szansy na tym etapie nie otrzyma. Jest to ogromny dylemat etyczny dla rodziców, którzy muszą stanąć przed tego rodzaju wyborem. Rodzice najczęściej opierają się na doświadczeniu i rekomendacjach personelu kliniki oceniającego, które embriony mają największe szanse na prawidłowy rozwój. Często ta decyzja [30] jest związana z selekcją preimplantacyjną [31], uznawaną za eliminację zarodków o charakterze eugenicznym [32]. Oprócz wątpliwości związanych z samą selekcją embrionów i utylizacją zarodków z wadami genetycznymi czy też obciążonych prawdopodobieństwem ich wystąpienia, pojawia się drugi problem natury etycznej i biologicznej związany z pobieraniem materiału do testów preimplantacyjnych. Przy obecnym rozwoju techniki, sekwencjonowanie genomu można wykonać z pojedynczej komórki, stąd w celu badań preimplantacyjnych wykonuje się tzw. biopsję embrionu – jest to najczęściej mechaniczne wyrywanie z wczesnego zarodka jednego blastomeru [33]. Tego typu mechaniczna ingerencja zawsze pozostawia ślady. Niszczone i rozrywane są liczne struktury: w tym białka międzykomórkowe czy białka cytoszkieletu, uszkadza się otoczkę przejrzystą i strukturę embrionu na poziomie molekularnym. Długofalowymi skutkami takiej ingerencji mogą być: występowanie w dorosłym życiu otyłości, cukrzycy i zaburzeń metabolicznych, a także nowotworów złośliwych. Ukazały się również informacje o możliwym nieprawidłowym rozwoju intelektualnym czy zaburzeniach zachowania u dzieci i nastolatków [34]. Ostatnio pojawiły się próby badania potencjalnych wad genetycznych, w których omijałoby się konieczność pobierania blastomerów i okaleczania w ten sposób embrionów [35]. Technika ta jednak jest wciąż mało przekonująca i oczywiście nie rozwiązuje dylematu etycznego związanego z selekcją eugeniczną, jednak technologia taka pozwalałaby na eliminację kolejnego problemu postulowanego przez część bioetyków: możliwości animacji bliźniaczego embrionu poprzez wygenerowanie nowego, totipotencjalnego blastomeru, a następnie całkowitego zniszczenia go w celu wykonania testu genetycznego. 

Kolejnym dylematem moralnym postulowanym przez bioetyków jest kwestia poświęcenia dobrostanu jednych zarodków, aby ich kosztem mogło narodzić się inne upragnione dziecko. Przyjmuje się, że aby dzięki metodzie IVF urodziło się jedno dziecko, generuje się najczęściej kilka-kilkanaście „niepotrzebnych” embrionów. Po podjętej przez rodziców bardzo trudnej decyzji, które z ich dzieci we wczesnym stadium embrionalnym otrzyma szansę dalszego rozwoju i wzrostu, dochodzi do transferu zarodków do jamy macicy matki. Pozostałe embriony są witryfikowane i. mogą być przechowywane przez kilkadziesiąt lat w ciekłym azocie. Obecnie najdłużej przechowywane embriony ludzkie, które udało się z sukcesem rozmrozić i implantować (gdzie doszło do żywego urodzenia) były pobrane i zmagazynowane w ciekłym azocie prawie 30 lat temu. 

Niestety, próby implantacji zamrożonych embrionów nie zawsze kończą się sukcesem. Podczas zamrażania i odmrażania mogą pojawić się kolejne uszkodzenia na poziomie molekularnym, w tym zmiany genetyczne. Embriony mogą w tych procesach zostać tak bardzo uszkodzone, że nie będą mogły podjąć już dalszych funkcji życiowych. Magazynowanie w ciekłym azocie i procedurę odmrażania przeżywa zaledwie 69% zamrożonych zygot, 85% trzydniowych zarodków oraz 88% embrionów w stadium blastocysty. Odsetek żywych urodzeń to odpowiednio: 7,3%, 10% i 11,7% [36]. Tak więc straty, w przypadku zamrażania i odmrażania embrionów, mimo stosowania specjalistycznych odczynników wspomagających te procesy, są bardzo duże. 

Warto także zwrócić uwagę na nie do końca uregulowany status prawny zarodków ludzkich przechowywanych w ciekłym azocie. Sytuacja staje się całkowicie niejasna w przypadku rozstania pary rodzicielskiej lub braku/wycofania zgody na kolejny transfer ze strony biologicznego ojca embrionów. Należy mieć również świadomość, że większość magazynowanych w ekstremalnie niskiej temperaturze embrionów nigdy nie zostanie wykorzystana. Niewiele rodzin decyduje się bowiem na wielokrotne transfery. Implantacja wszystkich dzieci w stadium wczesno embrionalnym, których biologicznymi rodzicami jest dana para, zazwyczaj jest po prostu niemożliwa.

Sam transfer zarodków do jamy macicy jest także obciążony ryzykiem utraty embrionów – trudno przewidzieć czy embrionom uda się zagnieździć w sposób optymalny w jamie macicy. Negatywny wpływ na implantację może mieć np. gwałtowne poruszenie się pacjentki podczas transferu, kichnięcie czy kaszlnięcie:  niezagnieżdżony embrion będzie musiał obumrzeć. Aby poprawić szanse transferowanego embrionu w ostatnim czasie coraz częściej stosuje się w procesie implantacji specjalne „ kleje” wspomagające implantację [37]. Kolejnym etapem, po ok. 2 tygodniach, jest badanie poziomu gonadotropiny kosmówkowej z krwi matki, której stężenie potwierdza lub wyklucza implantację rozwijającego się zarodka i pozwala na monitoring pierwszych etapów ciąży.

W tym miejscu należy zwrócić uwagę na konsekwencje molekularne zapłodnienia in vitro u poczętych tą metodą dzieci. Jeden z najwybitniejszych specjalistów zajmujących się konsekwencjami molekularnymi zapłodnienia pozaustrojowego u dzieci – prof. Tomas Haaf z Uniwersytetu w Wurzburgu – na licznych międzynarodowych konferencjach i sympozjach zachęca słuchaczy, w tym szkolonych przez siebie pediatrów i genetyków klinicznych, do zwracania szczególnej uwagi na szereg genetycznych i epigenetycznych zaburzeń związanych z procedurą IVF i jej konsekwencjami u osób, które zostały poczęte pozaustrojowo. Przyrównuje on dotychczasową wiedzę na temat długofalowych skutków IVF do obrazu góry lodowej. Wiadomo bowiem, że IVF zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia takich zaburzeń rozwojowych jak gigantyzm płodu czy karłowatość. Z roku na rok dysponujemy coraz bardziej przekonującymi informacjami na temat kolejnych patologii będących konsekwencjami IVFi ICSI: są to między innymi poważne zaburzenia genetyczne, epigenetyczne, biochemiczne, zaburzenia w rozwoju i funkcji organów wewnętrznych, poronienia, przedwczesny poród, choroby metaboliczne w dorosłym życiu, w tym cukrzyca, nieprawidłowe działanie układu sercowo-naczyniowego czy nowotwory złośliwe ujawniające się już od najmłodszych lat. 

W ostatnich latach na konferencjach międzynarodowych pojawiają się więc postulaty, aby wzorem niektórych krajów skandynawskich wpisywać do dokumentacji medycznej informacje na temat poczęcia danej osoby przy użyciu metod wspomaganego rozrodu. Wydaje się to być wysoce uzasadnione, także w naszym kraju. Opiekujący się tymi pacjentami lekarze, w tym pediatrzy, powinni posiadać pełną wiedzę na temat możliwości wystąpienia niektórych powikłań. Przykładem jest tutaj możliwość wystąpienia nadciśnienia tętniczego i nagłego zgonu związanego z nieprawidłowym działaniem układu sercowo naczyniowego u dzieci i młodych dorosłych, co wiąże się z przedwczesnym starzeniem się naczyń u części osób poczętych pozaustrojowo [38]. Stąd w ramach regularnych badań kontrolnych osoby poczęte za pomocą technik wspomaganego rozrodu, szczególnie dzieci i młodzież, przy okazji każdej wizyty lekarskiej powinny mieć rutynowo wykonywane pomiary ciśnienia tętniczego. Jest to niezwykle ważna informacja, którą powinien posiadać każdy pediatra i rodzic takiego dziecka – w przypadku nieprawidłowego ciśnienia tętniczego, odpowiednie leczenie jest u tych osób absolutnie konieczne. 

Zagrożeń dla matki i dziecka, związanych z procedurami zapłodnienia pozaustrojowego jest wiele. Do tej pory poznaliśmy zaledwie wierzchołek góry lodowej, a w najbliższych latach należy spodziewać się kolejnych publikacji na ten temat. Najnowsze doniesienia naukowe pokazują coraz wyraźniej, że osoby poczęte metodą IVF/ICSI mogą nosić poważne molekularne piętno tych procedur. Są to pacjenci, którzy przez całe życie będą wymagali szczególnej opieki medycznej, właściwej diagnostyki i adekwatnych działań profilaktycznych. 

Dr n. med. Monika Zazula
Biolog molekularny, bioetyk

---