Jeden z autorów ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, prof. Stanisław Dąbrowski, zwrócił uwagę w jednym ze swoich artykułów, że „Paradoks etyczny terapii psychiatrycznej polega na tym, że psychiatra musi czasowo ograniczyć i tak już upośledzoną autonomię chorej jednostki, aby uwolnić ją od patologicznych barier i ułatwić odbudowę psychologicznej i fizycznej wolności”.
Prawo psychiatryczne
Łączenie prawa i psychiatrii jest zjawiskiem częstym i powszechnym. Trudno wyobrazić sobie dzisiejszą pracę sędziów, prokuratorów oraz adwokatów, czy też radców prawych bez znajomości chociażby podstaw psychiatrii lub szerzej – psychopatologii. Oczywiście nie mówimy tutaj o wiedzy eksperckiej pozwalającej na postawienie diagnozy lub rozpoczęcie leczenia. Mowa raczej o pewnej „psychiatrycznej intuicji”, która przykładowo notariuszowi nie pozwali by podjął określone działania np. spadkowe w sytuacji, w której zgłaszająca się do niego wraz z opiekunem osoba z niepełnosprawnością intelektualną, nie w pełni rozumie podejmowane przez siebie czynności. W takich sytuacjach konieczne jest uzyskanie wiedzy specjalnej, którą posiadają specjaliści zajmujący się zdrowiem psychicznym człowieka.
Także jednak owi specjaliści nie mogą opierać się wyłącznie na wiedzy medycznej. Postawieni mogą zostać bowiem w sytuacji, w której konieczne będzie udzielenie odpowiedzi na wątpliwość o charakterze prawnym. Czy można bowiem zatrzymać człowieka w szpitalu psychiatrycznym bez jego zgody? Czy następnie można poddać go przymusowej terapii? Czy w chwili, w której przyzna się on do czynu zabronionego należy powiadomić o tym organy ścigania, czy też konieczne jest zachowanie tajemnicy? Podobne wątpliwości wymagają zerknięcia przez lekarzy, psychologów i pielęgniarki psychiatryczne do określonych przepisów, które – nie zawsze doskonale – kierują ekspertów w stronę potencjalnych rozwiązań.
Mówiąc o powiązaniu prawa i psychiatrii często skupiamy się na ciekawych zagadnieniach dotyczących opiniowania w sprawach karnych, w których konieczne jest uzyskanie informacji dotyczącej poczytalności danej osoby. Rzadziej podnosi się wątki związane z zasadami leczenia pacjentów, w tym leczenia ich bez zgody. Na podobnym zagadnieniu warto się zatrzymać dłużej, gdyż stanowi ono niejednokrotnie element doświadczany przez wielu ekspertów w ich codziennej praktyce.
Samoregulacja polskiej psychiatrii
Przepisy dotyczące zasad leczenia pacjentów w szpitalu psychiatrycznym wprowadzone zostały w Polsce w sierpniu 1994 r. Wcześniej obowiązywały jedynie przepisy instrukcji ministra zdrowia z końcówki lat 50. ubiegłego wieku. Nie odnosiły się one jednakże w żadnej mierze do procedur, które uwzględniając zasady poszanowania praw i wolności człowieka, wprowadzałyby np. sądową kontrolę nad przymusem fizycznym i instytucjonalnym stosowanym wobec pacjenta. Wprowadzenie wspomnianej ustawy było celem polskich psychiatrów, którzy przez kilka dekad starali się wdrożyć przepisy, które umożliwiałyby podjęcie działań leczniczych w pełni szanujących godność człowieka. Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego wprowadziła ogólne zasady dotyczące leczenia pacjentów w placówkach psychiatrycznych. W poszczególnych przepisach znajdują się ważne elementy, które warto uwypuklić:
– wprowadzenie definicji zgody rozumianej nie tylko jako konkretny komunikat werbalny, ale także jako działanie lub inna niewerbalna aktywność pokazująca np. akces dla danych działań,
– wprowadzenie zasad leczenia pacjenta bez zgody: postępowanie to podlega kontroli sądu, który powiadomiony w ciągu 48 godz. musi w ciągu następnych 72 godz. spotkać się z pacjentem. Działanie przymusowe możliwe jest wyłącznie wobec pacjentów doświadczających stanu choroby psychicznej (mających objawy psychotyczne np. halucynacje lub urojenia), które powodują, iż jego działania zagrażają jego życiu lub życiu i zdrowiu innych osób,
– wprowadzenie katalogu konkretnych działań przymusowych (unieruchomienie, przytrzymanie, przymusowe podanie leków i izolacja), których podjęcie realizowane jest w myśl określonych, transparentnych procedur,
– wprowadzenie zasady najmniejszej uciążliwości, zgodnie z którą w trakcie podejmowania interwencji medycznych względem pacjenta, bierze się pod uwagę nie tylko cele zdrowotne, ale także inne dobra oraz interesy pacjenta,
– wprowadzenie zasad ochrony praw i wolności pacjenta przebywającego w podobnych placówkach, nad czym czuwa niezależny Rzecznik Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego,
– wprowadzenie zasad stosowania „tajemnicy psychiatrycznej”, w tym w szczególności zasady, zgodnie z którą w dokumentacji medycznej nie odnotowuje się faktu przyznania się pacjenta do winy w zakresie dokonania czynu karalnego.
Żywa ustawa
Przywołane w tym miejscu zasady w sposób bardzo wyraźny lokują prawa pacjenta jako jeden z najważniejszych obszarów działania ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. To właśnie ich przestrzeganie stanowi nieodzowny element będący swoistym punktem kontrolnym, na podstawie którego bada się czy dane postępowanie jest właściwe. Co ciekawe, omawiana tutaj ustawa była kilkakrotnie modyfikowana. Przez szereg lat wprowadzono ważne zmiany, najczęściej inicjowane przez samych, polskich psychiatrów:
– wydłużono do 10 dni okres obserwacji psychiatrycznej, która początkowo trwała 7 dni (to kluczowa zmiana, gdyż w myśl art. 24 ustawy to w tym okresie lekarze – nie stosując leków – muszą odpowiedzieć na pytanie czy np. agresywne zachowanie pacjenta spowodowane jest zaistnieniem choroby psychicznej, uprawniającej do leczenia bez zgody, czy też występuje wyłącznie zaburzenie psychiczne, które nie uprawnia do stosowania podobnych aktywności),
– wprowadzono na terenie szpitali instytucje niezależnych Rzeczników Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego monitorujących na bieżąco przestrzeganie praw osób chorych,
– wprowadzono możliwość stosowania przymusu bezpośredniego przez ratowników medycznych (nie posiadali przez lata podobnych uprawnień, co powodowało liczne trudności w trakcie transportu pacjenta do szpitala psychiatrycznego),
– przeniesiono do ustawy wszelkie zasady i procedury stosowania przymusu bezpośredniego, co w pełni koresponduje z konstytucyjnymi zasadami, które umożliwiają ograniczenie praw jedynie w drodze ustawy,
– uzupełniono przepisy dotyczące kierowania do domów pomocy społecznej osoby całkowicie ubezwłasnowolnione. Ich zdanie, bez względu na treść orzeczenia sądowego, ma być brane pod uwagę w chwili, w której dostrzeżone zostaną zdolności komunikacyjne danej osoby,
– wprowadzono obowiązek ustanowienia adwokata lub radcy prawnego dla każdej osoby, która kierowana jest do szpitala lub domu pomocy społecznej bez swojej zgody,
– wprowadzono zasady stosowania przymusu bezpośredniego w oddziałach innych niż psychiatryczne (przez dekady był on stosowany poza jakimikolwiek normami prawnymi).
Idzie nowe?
Wskazane powyżej przepisy niestety nie uwzględniają wszystkich, potencjalnych trudnych sytuacji, jakie pojawić się mogą w chwili, w której to do szpitala kierowana jest osoba z poważnymi zaburzeniami psychicznymi. Przykładem podobnej sytuacji może być moment, w którym na szpitalnej izbie przyjęć badana jest pacjentka, u której rozpoznano anoreksję. Osoba ta w sposób oczywisty własnym zachowaniem zagraża swojemu życiu. Kobieta doświadcza wyraźnych zaburzeń psychicznych, które nie mają jednakże charakteru psychotycznego. Innymi słowy nie możemy powiedzieć, że zdiagnozowano u niej chorobę psychiczną (ma zaburzone postrzeganie własnego ciała, a nie halucynacje pokazujące, że jest np. „za gruba”). Podobne wnioski pojawią się, gdy mowa będzie o pacjencie z autyzmem (niekoniecznie jest osobą upośledzoną umysłowo), bądź też o starszym panu, u którego zdiagnozowano zaburzenia otępienne. W każdej z takich sytuacji wystąpić mogą zachowania agresywne, bądź też autoagresywne, wprost wynikające z objawów zaburzenia. Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego nie pozwala na działanie przymusowe względem tych osób, gdyż nie doświadczają one zaburzeń psychotycznych. Na przełomie 2022 i 2023 r. zaproponowano nowelizację ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, która sugerowała wprowadzenie istotnych zmian w zakresie stosowanych pojęć oraz zasad leczenia bez zgody. W pierwszym rzędzie zwrot choroba psychiczna zastąpiono pojęciem „zaburzenie psychotyczne” (trudno nie dostrzec słuszności tego działania – pojęcie choroby psychicznej ma niezwykle stygmatyzującą moc). Z kolei upośledzenie umysłowe ma być określane mianem „niepełnosprawności intelektualnej” (niestety w kodeksie cywilnym nadal funkcjonuje pojęcie niedorozwój umysłowy). Pierwotnie wskazywano, że nowelizacja jest wyłącznie zmianą techniczną dotyczącą właśnie używanego języka. W praktyce jednak okazało się, że sugerowane zmiany dotyczą także procedury leczenia bez zgody, która mogłaby być zastosowana nie tylko w odniesieniu do pacjentów doświadczających objawów psychozy, ale także szeroko pojętych zaburzeń psychicznych, które powodują wystąpienie zachowań zagrażających pacjentowi lub też innym osobom. Przedstawiciele środowiska psychiatrów zwracali uwagę, że lekarz psychiatra jest w stanie zdiagnozować poważne niepsychotyczne zaburzenia psychiczne, które de facto tak upośledzają zachowanie pacjenta, iż możemy stwierdzić, że lokuje się ono blisko psychozy. Pytanie jednak brzmi, czy sędzia kontrolujący podobne działania będzie w stanie odróżnić, które szeroko pojęte zaburzenia psychiczne, uzasadniają inwazyjną aktywność w postaci leczenia pacjenta bez zgody?
Zbliżający się koniec kadencji Sejmu RP powoduje, że najpewniej nie dojdzie do uchwalenia zaproponowanych przepisów. Pojawienie się dyskusji na temat nowelizacji jest jednak bardzo ważne, podobnie jak stworzenie szanujących autonomię pacjenta zasad, które niejednokrotnie zmuszają, by w ową przestrzeń wkroczyć z racji konieczności zabezpieczenia pacjenta przed nim samym.