Jakie są wyzwania etyczne w genetyce klinicznej? Jakie nurty i pojęcia bioetyczne mają w tym kontekście szczególne znaczenie? Odpowiem na te pytania posługując się kazusami dotyczącymi diagnostyki prenatalnej oraz ogólnie badań genetycznych. To bioetyka w praktyce.
Kazus pierwszy: diagnostyka prenatalna
Diagnostyka prenatalna obejmuje zarówno nieinwazyjne jak i inwazyjne badania. Przykładami nieinwazyjnych analiz są badania USG wykonywane standardowo we wskazanych okresach ciąży oraz badanie echokardiograficzne (ECHO serca) płodu. Inwazyjne metody diagnostyczne to biopsja trofoblastu, amniopunkcja lub kordocenteza. Przeprowadzane są przeważnie w celu uzyskania materiału (komórek łożyska, płynu owodniowego, krwi pępowinowej) do badań cytogenetycznych wykrywających lub wykluczających obecność aberracji chromosomowych, takich jak: trisomia 21 (równoznaczna z rozpoznaniem zespołu Downa), trisomia 13 (zespół Patau), trisomia 18 (zespół Edwardsa), monosomia X (zespół Turnera). Głównym źródłem etycznych wyzwań w przypadku diagnostyki inwazyjnej jest fakt, że te procedury nie są pozbawione powikłań; najpoważniejsze z nich to utrata ciąży. Podaje się, że to ryzyko wynosi ok. 0,5-1%, tzn. 1 na 150-200 kobiet poddających się diagnostyce inwazyjnej traci ciążę z powodu przedwczesnego odejścia wód płodowych.
Kazus dotyczy dwóch pacjentek. Pierwsza (nazwijmy ją pacjentką A) dostaje wynik testu podwójnego (powszechnie znanego jako test PAPP-A), który obejmuje badanie USG płodu między 11. a 13. tygodniem ciąży oraz oznaczenie we krwi matki stężeń osoczowego białka ciążowego A oraz podjednostki beta ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (beta-hCG). Ryzyko skorygowane dla trisomii 21. (zespół Downa) u płodu jest wysokie i wynosi 1 na 150 (ryzyko genetyczne powyżej 1 do 300 uznaje się jako duże). W przypadku drugiej pacjentki B, ryzyko innej trisomii – trisomii 18. (zespół Edwardsa) – po teście podwójnym wynosi 1 na 25. Lekarz ginekolog w obu przypadkach zaleca wykonanie amniopunkcji między 15. a 17. tygodniem ciąży z oceną kariotypu płodu.
Jakie są tutaj kwestie o znaczeniu etycznym?
Czy zdecydować się na wykonanie amniopunkcji pomimo świadomości ryzyka utraty ciąży po zabiegu? Czy to ryzyko utraty ciąży – choć niskie – nie jest ryzykiem nieproporcjonalnym?
Czy wykonać komercyjny test nieinwazyjny (badanie wolnego DNA płodu we krwi matki) i uzależnić decyzję o wykonaniu amniopunkcji od wyniku tego testu, tzn. zrezygnować z wykonania amniopunkcji w przypadku prawidłowego wyniku testu nieinwazyjnego?
W jaki sposób wynik diagnostyki inwazyjnej może wpłynąć na dalsze decyzje dotyczące losów ciąży? To miało większe prawne znaczenie przed wyrokiem Trybunału Konstytucyjnego w sprawie przesłanki eugenicznej do aborcji. Diagnoza jednak zawsze wpływa na spojrzenie rodziców na dziecko, na przeżywanie okresu oczekiwania na jego narodziny.
Krótki komentarz do kwestii etycznych związanych z nieinwazyjnym testem prenatalnym zanim przejdziemy dalej do omówienia kazusów.
Badanie wolnego płodowego DNA (ang. cell-free fetal DNA, cffDNA) jest dostępne komercyjnie w Polsce pod różnymi nazwami m.in. NIPT, SANCO, NIFTy, HARMONY, PANORAMA. Test polega na pobraniu krwi od matki; nie wiąże się zatem ze wspomnianym wyżej ryzykiem proceduralnym jak przy badaniach inwazyjnych. Tym testem szacuje się ryzyko wystąpienia trisomii – głównie 13., 18. i 21. poprzez badanie DNA płodu znajdującego się w krwiobiegu matki. Ujemna wartość predykcyjna testu jest bardzo wysoka, bliska 100% dla trisomii 21.; otrzymany wynik braku ryzyka trisomii 21. w 95% przypadków będzie pewny na 99,96-100%. Nie jest to badanie diagnostyczne i należy zweryfikować nieprawidłowe wyniki oceną chromosomów poprzez badanie inwazyjne lub badanie po urodzeniu dziecka. Zdarzają się bowiem fałszywe dodatnie wyniki przy zjawisku nazwanym mozaikowatością ograniczoną do łożyska. Wykrywane są wtedy komórki z trisomią pochodzące z łożyska, a nie z płodu. Są kraje, gdzie dopuszczalne jest dokonanie aborcji na podstawie wyników testów nieinwazyjnych bez ich weryfikacji badaniem inwazyjnym, i to stanowi etyczną kwestię. Poza tym etycy zwracają uwagę na fakt, że test jest wykonywany dość wcześnie (bo w 11. tygodniu ciąży), i być może wtedy kobiecie łatwiej jest zdecydować się na aborcję, ponieważ jeszcze nie stworzyły się mocniejsze więzy emocjonalne między matką a dzieckiem. Odpowiednie poradnictwo specjalistyczne – ginekologiczne lub genetyczne – jest z pewnością etycznym wymogiem przed i po wykonaniu takich testów.
Odpowiedzi na postawione wyżej pytania o znaczeniu etycznym nie są proste ani jednoznaczne, ponieważ jest wiele czynników i okoliczności do uwzględnienia, między innymi:
Interpretacja wyniku testu. Podwyższone ryzyko trisomii w teście podwójnym czasem nie wynika z nieprawidłowości w obrazie ultrasonografii, ale jedynie z powodu parametrów biochemicznych, a te ostatnie niekiedy są nieprawidłowe z zupełnie innych – czasem nieznanych na tym etapie ciąży – przyczyn, niezwiązanych z aberracjami chromosomowymi.
Jakie są realne możliwości diagnozy? Czy podejrzewana choroba jest rzeczywiście możliwa do diagnozy poprzez amniopunkcję, poprzez oznaczenie kariotypu płodu? Nieraz przypuszcza się zupełnie inną chorobę, która nie polega na aberracji chromosomowej, lub której podłoże genetyczne nie jest dobrze znane albo niemożliwe do wykrycia dostępnymi badaniami. Celowość wykonania amniopunkcji w takich przypadkach jest wątpliwa.
Istota podejrzewanej choroby. Na przykładzie przedstawionego kazusu pacjentki A i B, obraz kliniczny zespołów Downa i Edwardsa jest różny. Zespół Edwardsa jest chorobą letalną, w której dochodzi do obumarcia płodu lub do bardzo skróconego życia po urodzeniu (ok. 60% umiera w ciągu pierwszego tygodnia). Prognoza jest znacznie lepsza w przypadku zespołu Downa; na skrócenie przeżycia może mieć wpływ wystąpienie u płodu wad wrodzonych, takich jak wady serca. Przekazywana treść o chorobie i jej odbiór przez rodziców jest więc różna, w zależności od rodzaju spodziewanej lub rozpoznanej choroby.
Ograniczone prognozowanie. Jest to kwestia zarówno trudna jak i ważna oraz realna. Przebieg zdiagnozowanej choroby jest zróżnicowany i trudny do dokładnego przewidzenia dla każdego pacjenta, chociaż można mówić o statystycznie najczęściej występujących objawach. Dla przykładu, przy diagnozie zespołu Turnera, może wystąpić uogólniony obrzęk płodu doprowadzający często do samoistnego poronienia, a bez uogólnionego obrzęku może się rodzić dziewczynka z niskorosłością, trudnościami szkolnymi różnego stopnia, problemami z płodnością. Prognozowanie ze świadomością ograniczeń związanych ze zróżnicowanym obrazem klinicznym jest elementem bardzo istotnym w kwestii omówienia diagnozy w poradnictwie genetycznym.
Jakie są potrzeby psychologiczne rodziców? Jaka jest ich postawa wobec dziecka? Są rodzice, którzy twierdzą, że nie muszą wiedzieć o dokładnej diagnozie, bo są gotowi na to, żeby przyjąć dziecko takie, jakie jest. Są też inni, którym zależy na jak najdokładniejszej informacji o dziecku dla spokojniejszego przeżywania dalszego przebiegu ciąży. Są również przypadki (jak na przykład wtedy, kiedy poza wysokim ryzykiem trisomii 18. (zespół Edwardsa) w teście podwójnym, stwierdza się w badaniu USG wady wrodzone typowe dla zespołu), gdy potwierdzenie diagnozy pomaga w podejmowaniu decyzji dotyczących medycznego postępowania po urodzeniu. Przy takiej diagnozie i w porozumieniu z rodzicami, odstępuje się zwykle od agresywnego leczenia – np. od operacji wady serca lub kręgosłupa. Potwierdzenie diagnozy przez badanie inwazyjne wydaje się w tych przypadkach uzasadnione.
Źródła dylematów etycznych w diagnostyce prenatalnej obejmują zatem celowość badań (mając na uwadze ryzyko powikłań po inwazyjnym zabiegu), trudności w interpretacji wyników i w prognozowaniu przebiegu choroby, oraz wpływ wyników badań na dalsze decyzje pacjentów, na dalsze losy ciąży i życia dziecka. Brak jest prostych i jednoznacznych odpowiedzi na kwestie etyczne, ponieważ każdy przypadek jest inny. Duże znaczenie w rozwiązywaniu takich dylematów etycznych ma kompetencja zawodowa specjalistów, którzy udzielają porady medycznej, ich postawa etyczna oraz hierarchia wartości pacjentów, którzy ostatecznie decydują o dalszym przebiegu ciąży.
Jasną wypowiedź w sprawie oceny moralnej diagnostyki prenatalnej przedstawia Instrukcja Donum vitae Kongregacji Nauki Wiary z 1987 roku. Na pytanie „Czy diagnostyka prenatalna jest moralnie dopuszczalna?” odpowiedź jest twierdząca, „jeśli diagnoza prenatalna uszanuje życie i integralność embrionu lub płodu ludzkiego oraz dąży do jego zabezpieczenia lub indywidualnego leczenia (…). Natomiast sprzeciwia się prawu moralnemu, gdy w zależności od wyników prowadzi do przerywania ciąży. (…) Byłby również odpowiedzialny za niegodziwą współpracę specjalista, który przeprowadzając badania czy podając jego wyniki, rozmyślnie przyczyniłby się do spowodowania lub sprzyjania powiązaniom między badaniami przedporodowymi a przerwaniem ciąży”.
Istotną kwestią jest więc celowość i intencja działania. Punktem wyjścia jest uznanie, że ludzkie życie zaczyna się od momentu poczęcia i umyślne odbieranie życia ludzkiego jest czynem wewnętrznie złym.
Kazus 2: diagnostyka preimplantacyjna
Przedstawiam przypadek, który w rzeczywistości się wydarzył. Do Poradni Genetycznej zgłosili się rodzice 6-letniego dziecka z chorobą nerek, genetycznie uwarunkowaną, o mechanizmie dziedziczenia autosomalnie recesywnym. Oznacza to, że choroba się ujawnia przy obecności dwóch wadliwych kopii genów. Rodzice w takim przypadku mogą być zdrowymi nosicielami mutacji – każdy rodzic posiada po jednej kopii wadliwego genu. Występuje wtedy 25% ryzyka urodzenia chorego dziecka, 25% – zdrowego dziecka bez wadliwego genu, a 50% – zdrowych nosicieli, tak jak sami rodzice.
Zdiagnozowana u dziecka choroba może doprowadzić w wieku dorosłym do niewydolności nerek, wymagającej dializy lub przeszczepu nerki. Wykonane badania genetyczne wykazały, że oboje rodzice są nosicielami mutacji genowej i chcieliby skorzystać z możliwości diagnostyki preimplantacyjnej przed procedurą in vitro tak, aby zapewnić urodzenie zdrowego dziecka, które mogłoby być dawcą nerki dla brata w przyszłości.
Za takim myśleniem kryje się postawa, którą można byłoby nazwać utylitarną – chęć posiadania czyjegoś istnienia dla pożytku drugiego. Odrębną perspektywę przedstawia etyka personalistyczna, stawiająca osobę i jej godność w centrum rozważań etycznych. Prymat osoby zakłada, że żaden człowiek nie może być środkiem do jakiegoś celu; każda osoba jest celem samym w sobie, jest chciany dla siebie samego. Łączy się to z innym aspektem etycznym procedur sztucznego zapłodnienia i diagnostyki preimplantacyjnej – mianowicie z podejściem do chęci posiadania dziecka. Chociaż pary poddające się takim procedurom ogólnie mają szlachetne pragnienie obdarzenia dziecka miłością, technizacja poczęcia dziecko sprawia, że dziecko niejako staje się produktem do zdobycia za wszelką ceną, produktem pragnień rodziców, zamiast darem otrzymanym dzięki wzajemnej miłości. Ten zwrot w sposobie myślenia odbiega od tradycyjnego podejścia „bezwarunkowego przyjęcia (unconditional welcome)”, jak określiła to angielska nauczycielka akademicka Agnety Sutton, lub „otwartości na nieproszone (openness to the unbidden)” – za słowami amerykańskiego teologa Wiliama May’a.
Zagadnienie 3: Zastosowanie nowoczesnych metod diagnostycznych
Postęp technologiczny pozwala na rozwój wielu nowoczesnych metod diagnostycznych. Przykładem jest sekwencjonowanie nowej generacji (NGS), które jest bardzo użyteczną metodą dla rozpoznania niezdiagnozowanych dotąd chorób rzadkich. Służy ono również tak zwanej medycynie spersonalizowanej i farmakogenomice – dobieraniu dla pacjenta leczenia po uwzględnieniu jego profilu genetycznego.
Korzyści z wykorzystania tej metody już nie są tak jednoznaczne jak w innych sytuacjach – w badaniach preimplantacyjnych czy prenatalnych, w badaniach przesiewowych u noworodków. Teoretycznie można wykonać sekwencjonowanie całego egzomu na DNA uzyskanym z tych badań, ale nie jest to standardowa procedura. I to nie tylko z powodu względnie wysokich kosztów procedury, ale też z przyczyn etycznych, jak te wymienione niżej.
Jakie są etyczne aspekty nowoczesnych badań genetycznych?
Przeciwdziałanie dyskryminacji / stygmatyzacji osób, u których stwierdzono obecność wadliwych genów.
Ochrona danych osobowych. Nieuprawnione udostępnienie wyników badań genetycznych osobom trzecim jest etycznie niedopuszczalne. Zdarzyły się przypadki, gdy dane z badań genetycznych wykazujące predyspozycję do poważnych chorób zostały wykorzystane przez firmy ubezpieczeniowe do modyfikacji stawek od ubezpieczanego.
Komercjalizacja badań. Takie nowoczesne badania są teraz kosztowne. Kwestią etyczną jest to, w jaki sposób zdobywa się na nie pieniądze albo czy nie zachęca się do wykonania takich badań używając nieuzasadnionej argumentacji.
Sprawiedliwość dystrybucyjna. Jeśli jakieś narzędzie diagnostyczne jest pożyteczne dla pacjentów, to powinno być staranie, żeby było ono dostępne dla wszystkich osób, niezależnie od statusu społecznego czy możliwości finansowych.
Kompetentne poradnictwo genetyczne. Informacje z tych badań często są zbyt obszerne, trudne do interpretacji i zrozumienia przez pacjentów i ich rodzin. Odpowiednio przeprowadzone poradnictwo genetyczne przed wykonaniem badania i po otrzymaniu wyniku jest wymogiem etycznym mającym na celu wyjaśnienie znaczenia wyników badań oraz wynikających z nich dalszych wskazań medycznych. Ważnym aspektem jest ułatwienie dostępu do fachowej pomocy psychologicznej dla pacjentów lub rodziców, którzy otrzymują informację o dużym ryzyku wystąpienia poważnej choroby u nich samych lub u dziecka.
Niebezpieczne „-izmy”. Przy tak dynamicznym rozwoju badań genetycznych etycznym wyzwaniem jest unikanie niebezpiecznych genetycznych „izmów”:
Determinizm genetyczny – przekonanie, że geny w pełni warunkują większość ludzkich cech; „jakie geny, taki człowiek”.
Redukcjonizm genetyczny – geny wyjaśniają wszystkie aspekty ludzkiego zachowania.
Esencjalizm genetyczny – utożsamianie istoty człowieka z wyposażeniem genetycznym.
Sposobem na unikanie tych niebezpiecznych genetycznych „-izmów” jest poszerzenie wizji człowieka do innych sfer życia: emocje, więzy międzyludzkie, sfera duchowa, życie moralne. Patrzenie szerzej na pacjenta z chorobą genetyczną i jego rodzinę pozwala na dostrzeżenie innych ich potrzeb poza precyzyjną diagnozą molekularną – na potrzeby psychologiczne, na to, żeby rozmowa o chorobie genetycznej była w klimacie szacunku i z empatią. Można powiedzieć, że jest to ruch w kierunku „humanizacji” diagnostyki genetycznej, która z powodu samej natury procedur i badań może łatwo ulec „dehumanizacji.”
Różne nurty etyczne służą temu procesowi humanizacji medycyny i genetyki w szczególności. Jeden z nich jest etyką troski, która wywodzi się z filozofii feministycznej. Chodzi o troskę, do której ogólnie kobiety mają predyspozycje, o znaczenie relacji międzyludzkich i szczególnej troski o zależnych (dependent) i kruchych (vulnerable). Tak zwana medyczna etyka troski uznaje troskę jako kategorię medyczną, fundamentalną cnotę i wartość medycyny, integralną część leczenia. Drugi przykład to etyka cnót, która kładzie nacisk na sprawności moralnej osoby/lekarza. Osoba, która stara się o zdobywanie i praktykowanie cnót, zwykle podejmuje dobre decyzje w obliczu etycznych dylematów. Według amerykańskiego lekarza i bioetyka Edmunda Pellegrino, który rozwinął etykę cnót w kontekście medycyny, działanie medyczne powinno być dobroczynnością realizowaną we wzajemnym zaufaniu (beneficence-in-trust). Pellegrino opracował listę cnót niezbędnych w służbie lekarskiej: zaufanie, współczucie i troska, roztropność, sprawiedliwość, odwaga, umiarkowanie, integralność.
Jakie byłyby wyrazy zastosowania etyki troski i etyki cnót w diagnostyce genetycznej i prenatalnej?
Po pierwsze nie ograniczanie poradnictwa do udzielania technicznych informacji o badaniu genetycznym i o wynikach badań. Empatia jest tu ważnym elementem komunikacji medycznej.
Ponadto opieka nad pacjentem z chorobą genetyczną powinna obejmować rodzinę i najbliższych: wsparcie psychologiczne, kontakt do grup wsparcia, stowarzyszeń rodzin dotkniętych tą samą lub podobną chorobą. Intelektualna uczciwość w diagnostyce prenatalnej wymaga uwzględnienia w rozmowie ograniczeń prognozowania w fazie prenatalnej.
Wobec tak wielu wyzwań etycznych w diagnostyce genetycznej, możemy jednak patrzeć na jej rozwój z nadzieją, bo dzieje się dużo pozytywnych rzeczy w zakresie bioetyki. Zauważa się rosnącą wrażliwość na potrzebę refleksji etycznej. Przykładem jest organizowanie przez Jennifer Doudna konferencji naukowej poświęconej etycznej refleksji nad metodą edycji genomu CRISP-R, za wykrycie której dostała ona Nagrodę Nobla. Konferencja była reakcją na eksperymenty przeprowadzane przez chińskiego naukowca He Jiankui na embrionach w celu wytworzenia odporności na HIV. Środowisko naukowe sprzeciwiało się tym testom, ponieważ metoda jeszcze nie została wystarczająco przebadana, żeby dopuścić jej stosowanie na komórkach ludzkich. Nieznane są jeszcze długofalowe wyniki tak prowadzonych badań.
Jest również więcej inicjatyw służących bardziej holistycznemu podejściu do człowieka. Na uczelniach medycznych pojawiły się takie przedmioty jak: komunikacja medyczna czy opieka duchowa w medycynie. Hospicja perinatalne, które się rozwinęły w wielu miastach Polski, otaczają rodziny dotknięte letalną chorobą u płodu/dziecka wielospecjalistyczną opieką.
Znaczenie wzmocnienia podstaw antropologicznych w promowaniu etycznej postawy jest nieocenione. Jeśli w społeczeństwie, na uczelniach, w rodzinach, zaczyna się rozważać, kim w istocie jest człowiek i czym się różni od zwierząt (posiadanie rozumu i woli, natura społeczna, otwartość na transcendencję), to wtedy w „bitwach” etycznych toczących się na co dzień w ośrodkach medycznych i nie tylko, może wygrywać postawa bardziej etyczna, właściwe spojrzenie na każdego człowieka. Podejście do techniki może też być wtedy bardziej refleksyjne; dynamiczny postęp technologiczny będzie stać po stronie człowieka, a nie przeciw niemu.