Wprowadzenie
W połowie 2015 r. polska opinia publiczna została powiadomiona, że zgodnie z decyzją Komisji Europejskiej na terenie Polski wprowadzone zostaną nowe zasady dotyczące możliwości korzystania z tzw. antykoncepcji postkoidalnej. Mowa konkretnie o preparacie EllaOne, który zgodnie z decyzją Unii miał być dostępny dla młodzieży, która ukończyła 15 r. ż. Wspomniany środek zaliczany jest do tzw. antykoncepcji awaryjnej, stosowanej po odbyciu stosunku przez daną kobietę. Z założenia ma uniemożliwić zapłodnienie komórki jajowej przez plemnik. Wskazana decyzja europejskiej administracji doprowadziła do czasowej zmiany polskiego prawa. Ministerstwo Zdrowia podjęło wówczas bardzo szybko decyzję umożliwiającą małoletnim osobom, które ukończyły 15 r. ż. dostęp do tego produktu. Co ciekawe, miało to był możliwe bez jakiejkolwiek wiedzy rodzica. Także niekonieczna była wcześniejsza lekarska konsultacja. Środek ten był wydawany bez recepty. Tym samym pierwszy raz w najnowszej historii Polski pojawiła się możliwość otrzymania środka antykoncepcyjnego bez konieczności wizyty u lekarza, który na podstawie wywiadu lub badania obiektywnie oceniłby zasadność zastosowania podobnej metody powstrzymywania się danej kobiety przed zajściem w ciążę. W omawianej sytuacji doszedł inny, niezwykle istotny wątek. Po raz pierwszy dziecko uzyskało możliwość zakupu środka farmakologicznego bez decyzyjnego udziału jego rodziców lub opiekunów prawnych. Swobodny dostęp młodzieży do wskazanych tutaj farmaceutyków trwał w Polsce przez około dwa lata. Wywołał on liczne dyskusje i spory, które część osób starała się w jakiejś mierze umniejszyć określając je mianem – światopoglądowych. Ocena ta była jednakże niewłaściwa. Pojawienie się możliwości zakupu przez dzieci środka EllaOne stanowiło bardzo jaskrawy przykład naruszenia praw dziecka jako pacjenta. Było to działanie stojące w opozycji wobec wypracowanych w polskim prawie: cywilnym, rodzinnym i medycznym, zasad, w których dziecko stopniowo nabywa uprawnienia decyzyjne. Do osiągnięcia przez nie pełnoletności rodzice są nadal czynnymi współuczestnikami konkretnych zdarzeń mających znaczenie w procesie diagnozy i terapii dziecka. Poniżej warto zatrzymać się na specyfice naruszenia podobnych standardów przez wprowadzenie możliwości zakupu przez dzieci środków antykoncepcyjnych.
Wychowanie do praw dziecka jako pacjenta
Chcąc zrozumieć istotę praw dziecka jako pacjenta warto dokonać pewnego ich podziału.
Same prawa pacjenta są zagadnieniem, które w polskiej dyskusji prawno-medycznej nie posiadają zbyt długiej tradycji. Pierwsze ich skatalogowanie pojawiło się w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej z 1991 r. Następnie pewne wątki w tym kontekście pojawiają się w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego z 1994 r. (np. jedyna w polskim prawie medycznym definicja zgody). Finalnie, bazę do dyskusji na temat praw małych pacjentów dostrzec można również w ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty z 1996 r. Wskazane tutaj akty prawne wprowadziły pewien schemat działania oparty na normach konstytucyjnych oraz zasadach zawartych w kodeksie cywilnym oraz rodzinno-opiekuńczym. To właśnie na podstawie powyższych ustaw uwidacznia się pierwsza grupa praw, które określić można mianem „uprawnień godnościowych”. Kodeks cywilny zwraca uwagę, że każdy człowiek rodząc się nabywa zdolność prawną: może być uczestnikiem pewnych zdarzeń o formalnym charakterze. Jednocześnie jednak do pewnego momentu, podejmowane decyzje nie będą rodzić żadnych skutków. W sytuacjach medycznych można zatem powiedzieć, że dziecko, które samodzielnie będzie chciało skorzystać z wizyt np. u dentysty nie będzie mogło tego zrealizować. Wyjątkiem może być jedynie sytuacja, w której to brak reakcji lekarza doprowadzi dziecko do śmierci lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. W innych natomiast przypadkach obecność rodzica lub prawnego opiekuna będzie niezbędna. Nie oznacza to jednak, że w podobnych sytuacjach dziecko jest pozbawione praw. Generalnie – mówiąc o prawach dziecka jako pacjenta – powinno się powiedzieć o uprawnieniach, które w znacznej większości przypadków przysługują człowiekowi bez względu na jego wiek. Mowa tu o prawie do poszanowania godności i intymności oraz prywatności. Również istotne staje się prawo do kontaktu z bliskimi lub osobą duchowną. Każdy posiada w pełni prawo do udzielenia mu świadczeń zgodnych z aktualnym stanem wiedzy medycznej. Pojawia się jednak kluczowe pytanie: czy faktycznie dziecko nie może wyrazić zgody na np. leczenie? A co z informowaniem o jego stanie zdrowia?
Tutaj dochodzi się do drugiej grupy uprawnień, a więc tych o charakterze decyzyjnym. Powiązane są one mocno ze standardami, jakie obowiązują w polskim prawie rodzinnym. Mowa tutaj o kolejnych etapach w rozwoju dziecka, gdzie szczególnie istotny jest jego wiek. Do 13. r. ż. dziecko nie posiada żadnych zdolności do czynności prawnych. Innymi słowy, może być uczestnikiem sytuacji prawnych, ale nie może podjąć w ich trakcie żadnych wiążących decyzji. Przekłada się to w sposób bezpośredni na praktykę medyczną. Decyzję dotyczącą dziecka z perspektywy np. działań diagnostyczno-medycznych, podjąć mogą wyłącznie rodzice lub opiekun prawny dziecka. Warto jednak zaznaczyć, że istnieje pewna dyskusja dotycząca możliwości uzyskania przez dziecko informacji o planowanych działaniach. Z jednej strony ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta w sposób jednoznaczny wskazuje, że do ukończenia przez dziecko 16 r. ż., w szczególności lekarz oraz pielęgniarka przekazują osobie małoletniej jedynie informacje niezbędne do zrealizowania świadczenia zdrowotnego. Mając na względzie zasady konstytucyjne oraz treść Konwencji o prawach dziecka trzeba przyjąć, że informowanie dziecka w zakresie planowanych względem niego działań stanowi realizację zasady poszanowania godności dziecka. Koniecznym jest wysłuchanie zdania dziecka w każdej dotyczącej go sprawie. Faktem jest jednak, że pełną informację w sprawach medycznych uzyskują jego rodzice lub opiekun prawny.
Sytuacja ta ulega zmianie, gdy pacjent kończy 16 r. ż. Wówczas staje się on współdecydentem wykonywanych względem niego działań zdrowotnych, medycznych i rehabilitacyjnych. Także od tego momentu musi być on informowany o planowanych wobec niego działaniach w równym zakresie jak jego rodzice lub prawny opiekun. Podobna, swoista dwuwładza trwa do osiągnięcia przez dziecko 18 r. ż. Wówczas staje się ono osobą pełnoletnią, samodzielnie decydującą o swojej osobie.
Od wskazanych tutaj zasad istnieją pewne wyjątki. Pierwszym jest udział dziecka w eksperymencie badawczym lub transplantacji szpiku dedykowanej osobie bliskiej. W takich sytuacjach istnieje konieczność przekazania pełnej informacji oraz uzyskania zgody także od dziecka, które nie ukończyło 16 r ż. Zasada ta dotyczy również szczególnie dramatycznego zdarzenia jakim jest aborcja. Jeśli ma być ona przeprowadzona u dziecka, które ukończyło 13 r. ż., to wówczas konieczne jest uzyskanie zgody tej osoby na podobne działanie (pojawienie się ciąży u dziecka poniżej 15 r. ż. jest z mocy prawa przesłanką zezwalająca na aborcję (jej zaistnienie wynika bowiem z uprzedniego działania przestępczego w postaci współżycia z dzieckiem w tym okresie rozwojowym). Warto też pamiętać, że pełnoletność może być osiągnięta przez dziecko także wcześniej. Mowa tutaj o sytuacji, w której to młoda kobieta uzyska po osiągnięciu 16 r. ż. zgodę sądu na zawarcie małżeństwa. Po wskazanym tutaj działaniu uzyskuje ona pełnoletność, a więc może następnie działać samodzielnie w sytuacjach zdrowotnych.
Antykoncepcyjny wyłom
Powracając do poruszonego we wstępie wątku swobodnego dostępu młodzieży do środków antykoncepcyjnych, wbrew przyjętym standardom, doszło do sytuacji, w której to dziecko mogło samodzielnie brać udział w działaniach zdrowotnych, nie tylko bez obecności rodziców, ale także lekarza oceniającego jego stan zdrowia. Trzeba zwrócić uwagę na kilka elementów, które warto wymienić, wskazując jak błędnym działaniem była decyzja o umożliwieniu dzieciom omawianych tutaj działań:
– dziecko nie miało formalnego prawa do podobnego samodzielnego zakupu. Rozporządzenie ministra zdrowia wprowadzające podobną możliwość było sprzeczne z zapisami kodeksu cywilnego i rodzinno-opiekuńczego, które wskazują, że na każde działanie wywołujące skutek prawny, dziecko musi mieć zgodę rodziców. Samodzielny zakup podobnego produktu przez 15-letnią dziewczynkę mógł zostać z mocy prawa uznany za sprzeczny z prawem.
– farmaceuta nie posiadał żadnych możliwości by sprawdzić wiek dziecka. Tym samym mogły się zdarzyć sytuacje, w których sprzedano środek antykoncepcyjny dziecku poniżej 16 r. z. Jednocześnie farmaceuta nigdy nie był pewien, czy nie powinien zawiadomić organów ścigania o potencjalnym przestępstwie współżycia osoby dorosłej z dzieckiem poniżej 15 r. ż.
– doszło do zaistnienia tragicznego paradoksu. Zgodnie z kodeksem rodzinno-opiekuńczym, rodzice realizując władzę rodzicielską mają obowiązek dbać o rozwój zdrowotny swojego dziecka. Decyzja ministra zdrowia całkowicie wykluczała ich w pewnym zakresie z takich działań. Gdyby doszło do pojawienia się niepokojącej reakcji po zażyciu tego farmaceutyku to wówczas rodzicom mógłby zostać postawiony zarzut niewłaściwego sprawowania opieki nad osobą małoletnią.
– omawiane preparaty miały być dostępne dla młodzieży bez konieczności wcześniejszego zbadania przez lekarza. Co ciekawe, środki te nie były badane pod kątem negatywnych skutków jakie mogą wykonać w organizmie osoby niepełnoletniej.
Zarodkowe podsumowanie
Opisane powyżej zdarzenia dotyczące dostępu do środków EllaOne uruchomiły również dyskusję dotyczącą ochrony praw dzieci nienarodzonych. Pojawiła się bowiem obawa, że preparaty te nie tylko nie będą doprowadzać do zapłodnienia, ale fizycznie uniemożliwią implantację zarodka w jamie macicy. Kontekst ten kieruje w stronę rzeczywistości płodowej, czy wręcz zarodkowej. Co ciekawe, pracujący w klinikach in vitro embriolodzy bardzo wyraźnie wskazują, że z ich perspektywy zarodek jest pacjentem, który badają, wykazując odpowiednią troskę zgodną ze standardami wiedzy medycznej. Idąc drogą rozwoju płodowego, dociera się do momentu, w którym kobieta dowiaduje się, że jest w ciąży. Już wówczas nie tylko kobieta, ale także jej poczęte dziecko stają się pacjentami lekarza. W podobny sposób podchodzą do omawianych tutaj wątków nie tylko zapisy polskiego Kodeksu Etyki Lekarskiej, ale także praktyka kliniczna. Widać ją zarówno na poziomie standardowego badania położniczego w ciąży, ale też w chwili, w której np. lekarz dokonuje oceny stanu dziecka za pomocą diagnostyki prenatalnej, w tym aparatury USG. Finalnie dostrzega się ją obserwując niezwykłe osiągnięcia chirurgów płodowych, którzy wykonują operacje kardiologiczne i neurologiczne na płodzie. Także w tym okresie możemy mówić o pojawieniu się pacjenta, któremu udzielane są konkretne, finansowane przez państwo świadczenia zdrowotne.